Thay đổi Cải cách Chăm sóc Sức khỏe sẽ là Lập pháp, Điều hành hoặc Cả hai?
Vào ngày 20 tháng 1, vài giờ sau khi khánh thành, Tổng thống Trump đã ký một lệnh điều hành nhằm "giảm thiểu gánh nặng kinh tế của Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng". Lệnh điều hành lưu ý rằng chính quyền Trump đang tìm cách bãi bỏ ACA, nhưng trong thời gian đó, Trump muốn các cơ quan liên bang linh hoạt và khoan dung càng tốt trong việc thi hành các điều khoản của ACA.
Các cơ quan liên bang được hướng dẫn "từ bỏ, trì hoãn, miễn trừ, hoặc trì hoãn việc thực hiện" bất kỳ điều khoản nào của ACA sẽ đặt gánh nặng tài chính hoặc quy định đối với các tiểu bang hoặc "cá nhân, gia đình, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, bảo hiểm y tế, bệnh nhân, người nhận của các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, người mua bảo hiểm y tế, hoặc các nhà sản xuất thiết bị y tế, sản phẩm hoặc thuốc "— về cơ bản, bất cứ ai tham gia vào hệ thống chăm sóc sức khỏe.
Ngoài ra, lệnh điều hành chỉ thị cho các cơ quan liên bang "cung cấp sự linh hoạt hơn" để nói rằng muốn thực hiện các chương trình chăm sóc sức khỏe độc đáo của riêng họ và cải cách chăm sóc sức khỏe.
Vậy tất cả những điều này có ý nghĩa gì?
Mặc dù bản thân ACA dài gần một nghìn trang, có hàng nghìn trang quy định của liên bang — chủ yếu là từ CMS / HHS và IRS — đã giải thích và làm rõ các phần khác nhau của luật và tạo ra hướng dẫn khi cần.
Một số bộ phận của ACA — như chi tiết miễn trừ khó khăn và chi tiết về những gì được coi là chăm sóc phòng ngừa - được quy định cho các quy định liên bang bổ sung để làm rõ chi tiết sau khi thực tế (ví dụ, đó là lý do tại sao phụ nữ chăm sóc phòng ngừa không được phân loại cho đến năm 2011, mặc dù ACA đã được ban hành vào năm 2010).
Thay đổi bản thân ACA đòi hỏi một hành động của Quốc hội. Nhưng việc thay đổi các quy định đã được thực hiện bởi các cơ quan liên bang chỉ đòi hỏi các quy định mới của liên bang. Tuy nhiên, nó không đơn giản như đột quỵ của cây bút. Đạo luật tố tụng hành chính, đã được đưa ra từ những năm 1940, điều chỉnh cách các cơ quan liên bang ban hành các quy tắc.
Đối với các quy tắc HHS, quy tắc dự thảo được xuất bản và sau đó có thời hạn nhận xét công khai bắt buộc. Vào cuối giai đoạn nhận xét công khai, HHS đưa ra quyết định dựa trên nhận xét công khai và sau đó xuất bản các quy định cuối cùng, bao gồm chi tiết về nhận xét mà họ đã nhận được và phản hồi của họ đối với những nhận xét đó. Vì vậy, các quy định mới không xảy ra qua đêm (mặc dù điều đáng chú ý là cách quy trình xử lý quy tắc được xử lý cũng có thể thay đổi theo Chính quyền Trump).
Nhưng về cơ bản, Cơ quan quản lý Trump đang yêu cầu các cơ quan liên bang phải khoan dung càng tốt trong việc thực thi các điều khoản ACA dẫn đến thuế, hình phạt hoặc các gánh nặng khác. Các vấn đề chính đã được đưa vào trọng tâm với lệnh điều hành này là nhiệm vụ cá nhân và tính linh hoạt cho các bang để giải quyết cải cách chăm sóc sức khỏe theo cách cụ thể của nhà nước.
Nhiệm vụ cá nhân
Nhiệm vụ cá nhân đòi hỏi hầu hết người Mỹ phải duy trì bảo hiểm y tế hoặc phải đối mặt với một hình phạt khi họ nộp tờ khai thuế của họ.
Nhưng có rất nhiều miễn trừ cho nhiệm vụ . Một số người trong số họ được xác định rõ ràng trong văn bản của ACA, nhưng một số khác — cụ thể là các chi tiết cụ thể về những gì đủ điều kiện để được miễn trừ khó khăn - đã để lại cho HHS xác định.
Dưới sự quản lý của Trump, Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh có thể chọn mở rộng điều kiện để được miễn thuế, cho phép nhiều người không được bảo hiểm mà không phải đối mặt với một hình phạt thuế để làm như vậy (tất nhiên, không có bảo hiểm là một rủi ro đáng kể ngoài hình phạt thuế, nếu bạn không có bảo hiểm và cần chăm sóc y tế, bạn phải tự thanh toán hóa đơn y tế và bạn có thể không được chăm sóc vượt quá đánh giá / ổn định cơ bản mà các phòng cấp cứu được yêu cầu cung cấp ).
Nếu nhiệm vụ cá nhân được bãi bỏ ( thông qua pháp luật ) hoặc thư giãn (thông qua hành động pháp lý bắt nguồn từ lệnh điều hành) trong tương lai gần, thị trường bảo hiểm y tế cá nhân có thể bị bất ổn . Tỷ giá có khả năng sẽ tăng mạnh trong năm 2018, và nhiều hãng vận tải có khả năng sẽ chọn hoàn toàn thoát khỏi thị trường cá nhân.
Nhưng bãi bỏ hoặc thư giãn nhiệm vụ cá nhân sớm trong nhiệm kỳ của Trump sẽ hoàn thành một phần của lời hứa chiến dịch ông đã thực hiện để loại bỏ ACA (Obamacare), và sẽ kháng cáo cho những người không thích nhiệm vụ cá nhân. Để làm rõ, mặc dù nhiệm vụ cá nhân chắc chắn là một trong những quy định ít phổ biến hơn của ACA, nó là một phần thiết yếu của một hệ thống bảo hiểm y tế cung cấp bảo hiểm cho các điều kiện tồn tại từ trước, mà ACA cũng yêu cầu. Bạn không thể có bảo hiểm cho các tình trạng đã tồn tại từ trước mà không có cách nào để đảm bảo rằng mọi người vẫn được bảo hiểm khi họ khỏe mạnh, chứ không phải chờ đợi cho đến khi họ bị bệnh để ghi danh.
Tính linh hoạt của tiểu bang trong cải cách chăm sóc sức khỏe
Hoa đã có một số tính linh hoạt theo ACA: 1332 miễn trừ cho phép các tiểu bang có một cách tiếp cận sáng tạo để thực hiện ACA, miễn là họ tuân thủ một loạt các hướng dẫn được trình bày trong ACA. Hawaii gần đây đã được miễn trừ 1332 cho phép nhà nước tránh được việc trao đổi bảo hiểm y tế doanh nghiệp nhỏ, vì Hawaii đã có một hệ thống bảo hiểm y tế do nhà nước bảo trợ mạnh mẽ do nhà nước ủy nhiệm.
Và một số tiểu bang đã sử dụng 1115 miễn trừ để thực hiện mở rộng Medicaid với những sửa đổi khác với việc mở rộng Medicaid được gọi trong ACA. Nhưng theo chính quyền Obama, CMS đã từ chối cho phép một số quy định bảo thủ được yêu cầu trong một số đề xuất từ bỏ 1115.
Ví dụ, một số tiểu bang đã đề xuất một yêu cầu công việc cho người lớn có thể đủ điều kiện cho Medicaid mở rộng (nghĩa là họ sẽ phải làm việc, tích cực tham gia tìm kiếm việc làm, trong trường học / dạy nghề hoặc chăm sóc trẻ em phụ thuộc để nhận quyền lợi Medicaid). Trong mọi trường hợp, CMS đã từ chối các đề xuất như vậy và chỉ cho phép các chương trình đào tạo nghề tự nguyện được đưa vào. Nhưng theo chính quyền Trump, chúng ta có thể thấy các tiểu bang chọn mở rộng Medicaid (do đó nhận được ngân sách liên bang bổ sung cho chương trình Medicaid của tiểu bang) với yêu cầu công việc được CMS phê chuẩn.
Đây chỉ là một ví dụ; có nhiều khía cạnh của cải cách chăm sóc sức khỏe mà các cơ quan lập pháp của đảng Cộng hòa đã đụng độ với chính quyền Obama, và lệnh điều hành của Trump cho họ thêm một con đường rõ ràng để thực hiện cải cách theo cách riêng của họ. Hạ viện Minnesota đã thông qua luật vào tháng 1 năm 2017 cho phép các hãng bảo hiểm sức khỏe bán các kế hoạch mà không có nhiều quyền lợi được bảo hiểm hiện đang nằm dưới quyền lợi y tế thiết yếu bắt buộc. Thượng viện Minnesota từ chối rằng một phần của pháp luật, tuy nhiên, và nó đã không được thực hiện. Nhưng nếu luật pháp tương tự đã được ban hành bởi các quốc gia khác đi về phía trước (giả sử bản thân ACA đã không được bãi bỏ) thì các tiểu bang sẽ cần một sự từ bỏ 1332 để thực hiện nó. Chính quyền Obama sẽ không bao giờ được cấp một sự từ bỏ như vậy, nhưng chính quyền Trump có nhiều khả năng làm như vậy.
Điều đáng lưu ý ở đây là cấu trúc của chính Medicaid có thể thay đổi theo chính quyền Trump với luật thay thế ACA cuối cùng. Các nhà lập pháp đảng Cộng hòa đang thúc đẩy chương trình chặn các khoản tài trợ hoặc phân bổ bình quân đầu người, thay vì cam kết kết hợp mở hiện tại mà chính phủ liên bang sử dụng để tài trợ cho Medicaid.
Chuyện gì xảy ra tiếp theo?
Gần như tất cả mọi thứ vẫn còn trong không khí về tương lai của cải cách chăm sóc sức khỏe. ACA bãi bỏ pháp luật hiện đang được soạn thảo bởi bốn ủy ban quốc hội. Các nhà lập pháp chưa kết hợp với nhau thay thế, mặc dù có nhiều đề xuất trên bàn (bao gồm một số đề xuất mới được đưa ra trong phiên lập pháp năm 2017, như dự luật Cassidy-Collins).
Thông tin từ chính quyền Trump tương đối ít ỏi và phần nào mâu thuẫn về chính xác trật tự điều hành sẽ được thực hiện, nhưng bây giờ hầu hết các ứng cử viên của Trump đã được xác nhận, hành động pháp lý liên quan đến lệnh điều hành có thể sẽ được sắp tới.
Một số tiểu bang sẽ đưa vấn đề vào tay của họ, thông qua luật để giữ một số khía cạnh của ACA tại chỗ bất kể những thay đổi ở cấp liên bang. Ví dụ, ngày sau khi Trump ký lệnh điều hành, New York đã công bố các quy định của tiểu bang để bảo vệ quyền truy cập vào các biện pháp tránh thai không có chi phí và phá thai cần thiết về mặt y tế đối với các chương trình sức khỏe do nhà nước quy định.
Trong thời gian này, không có gì thay đổi về bảo hiểm y tế của bạn hoặc các quy tắc chi phối bảo hiểm y tế. ACA vẫn được duy trì, bạn vẫn phải duy trì bảo hiểm, chương trình sức khỏe không thể sử dụng bảo hiểm y tế hoặc không bao gồm bảo hiểm cho các điều kiện đã tồn tại, và trợ cấp bảo hiểm (tức là khoản tín dụng thuế cao cấp) vẫn có sẵn trong trao đổi để giúp bạn đủ khả năng chi trả.
> Nguồn:
> Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid, Trung tâm Thông tin Người tiêu dùng và Giám sát Bảo hiểm. Phần 1332: Miễn trừ Đổi mới của Nhà nước.
> Trường Luật Đại học Cornell, Viện Thông tin Pháp lý. 5 Thủ tục hành chính của Bộ luật Hoa Kỳ.
> HealthCare.gov. Đọc Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng. Toàn văn của Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng và Đạo luật Hòa giải.
> Medicaid.gov. Về Phần 1115 Miễn trừ.
> Nhà Trắng, Văn phòng Báo chí. Lệnh điều hành Giảm thiểu gánh nặng kinh tế của Đạo luật chăm sóc hợp lý đang chờ giải quyết.