Chẩn đoán và Điều trị được tách riêng cho Medicare và Người thụ hưởng Medicaid
Luật gian lận chăm sóc sức khỏe tồn tại để ngăn chặn sự lạm dụng tài chính của bệnh nhân. Đặc biệt, Luật Stark đã được thực hiện để cấm tự giới thiệu làm phong phú thêm các bác sĩ gây tổn hại cho những người chăm sóc họ. Luật Stark ảnh hưởng như thế nào đến việc thực hành thuốc ngủ? Khám phá cách thức quy định hạn chế việc cung cấp cả xét nghiệm chẩn đoán và điều trị ngưng thở khi ngủ ở những bệnh nhân được chương trình chăm sóc sức khỏe liên bang như Medicare và Medicaid bao trả.
Pháp luật tồn tại để ngăn chặn gian lận
Để ngăn chặn sự lạm dụng và gian lận ở bệnh nhân dưới bàn tay của các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của họ, chính phủ liên bang và tiểu bang ở Hoa Kỳ đã áp dụng các luật cụ thể. Một trong những sớm nhất, được gọi là Đạo luật Khiếu nại Liên bang, có từ thời Nội chiến. Quy định chống kickback tồn tại để cấm bất kỳ người nào trả tiền hoặc nhận tiền hoặc các vật có giá trị khác để giới thiệu dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Kể từ năm 1989, Luật Stark cũng đã hạn chế tự giới thiệu từ các bác sĩ và đạo luật này có thể ảnh hưởng đến việc điều trị chứng ngưng thở khi ngủ.
Luật Stark là gì?
Trong điều kiện đơn giản nhất, Luật Stark nghiêm cấm các bác sĩ giới thiệu bệnh nhân của họ cho các thực thể trong đó các bác sĩ (hoặc gia đình trực tiếp của họ) có quyền sở hữu hoặc lợi ích tài chính khác. Đôi khi nó được gọi là luật tự giới thiệu của Stark.
Hạn chế này tác động đến các dịch vụ y tế được chỉ định, nhưng chỉ khi các dịch vụ này được Medicare, Medicaid hoặc chương trình chăm sóc sức khỏe liên bang khác bồi hoàn, như Tricare (được sử dụng bởi nhân viên dịch vụ vũ trang).
Đây là quy định của liên bang và nhiều tiểu bang đã xây dựng các luật tương tự tác động đến việc hoàn trả các sản phẩm hoặc dịch vụ thông qua các chương trình bảo hiểm y tế do chính phủ tài trợ. Ở một số bang, thậm chí tự giới thiệu bệnh nhân trả tiền tư nhân cho các thực thể thuộc sở hữu của bác sĩ có thể bất hợp pháp nếu có một thỏa thuận bồi thường không được bao gồm bởi một ngoại lệ.
Những quy định này đã được cập nhật nhiều lần kể từ khi ra đời. Trong năm 2008, Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) đã phát hành một tuyên bố ảnh hưởng đến việc cung cấp xét nghiệm liên quan đến ngưng thở khi ngủ và cách điều trị, bao gồm việc điều trị áp lực dương liên tục (CPAP) và dụng cụ răng miệng .
Bản cập nhật này đã hạn chế sự liên kết giữa nhà cung cấp thử nghiệm giấc ngủ và nhà cung cấp CPAP. CMS tin rằng có khả năng tự quan tâm đến kết quả của thử nghiệm nếu có một khuyến khích để kiểm tra thường xuyên hơn là cần thiết về mặt y tế và để giải thích kết quả thử nghiệm với thiên vị ưu đãi điều trị được hoàn trả. Như vậy, bất kỳ cá nhân hoặc công ty nào cũng không thể thực hiện cả hai dịch vụ cho bệnh nhân được chương trình chăm sóc sức khỏe liên bang đài thọ.
Theo kết quả của sự thay đổi này, CMS đã thông qua một lệnh cấm thanh toán đặc biệt để cắt giảm nguy cơ lạm dụng này trong năm 2008. Medicare không thể thanh toán cho nhà cung cấp thiết bị y tế lâu dài (DME) cho CPAP nếu nhà cung cấp có liên kết với nhà cung cấp thử nghiệm giấc ngủ mà từ đó chẩn đoán ngưng thở khi ngủ đã được thực hiện. Liên kết này đề cập đến bất kỳ mối quan hệ nào giữa các bên với khoản bồi thường hoặc sắp xếp quyền sở hữu.
Do đó, một người nào đó không thể kiểm tra bạn về ngưng thở khi ngủ và sau đó bán cho bạn thiết bị CPAP và có Medicare trả tiền cho nó. Tuy nhiên, giống như bất kỳ quy tắc nào, có một số ngoại lệ.
Thiết bị được bảo hiểm, Không phải tất cả thử nghiệm
Trước tiên, cần lưu ý rằng lệnh cấm thanh toán đặc biệt này chỉ áp dụng cho việc thử nghiệm ngưng thở khi ngủ tại nhà . Nếu bệnh nhân trải qua một đồ thị chẩn đoán , thực hiện như là một nghiên cứu qua đêm tại một trung tâm kiểm tra, các hạn chế không áp dụng, ngay cả khi một liên kết tài chính tồn tại. Đối với hầu hết, tác động lớn nhất của Luật Stark là cung cấp các thiết bị CPAP và thiết bị uống để điều trị ngưng thở khi ngủ.
Theo quy định của Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ, CPAP là một thiết bị y tế theo quy định được phân loại là một vật dụng trang thiết bị y tế lâu bền. Những chỉ định cụ thể này rất quan trọng đối với các mục đích bồi hoàn bảo hiểm và pháp lý của tiểu bang.
Thiết bị được Stark Law cấm bao gồm:
- CPAP và thiết bị hai chiều
- Mặt nạ
- Ống
- Máy tạo độ ẩm
- Buồng nước
- Bộ lọc
- Dụng cụ nha khoa
- Liệu pháp oxy
Bác sĩ, nha sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác có thể không giới thiệu bệnh nhân đến nhà cung cấp DME nếu cá nhân đó (hoặc gia đình trực tiếp của họ) có khoản đầu tư hoặc tiền đền bù - nếu nhà cung cấp yêu cầu thanh toán cho món hàng từ chương trình chăm sóc sức khỏe của chính phủ. Trên thực tế, một bác sĩ không thể cung cấp CPAP cho bệnh nhân trong văn phòng y tế trong bối cảnh này.
Hiểu luật Stark qua các trường hợp
Hãy xem xét một vài trường hợp Luật Stark có thể tác động như thế nào đến việc điều trị chứng ngưng thở khi ngủ:
- Một doanh nhân nhận ra rằng ngưng thở khi ngủ là một điều kiện phổ biến và việc hoàn trả cho các thiết bị CPAP tạo ra một liên doanh kinh doanh có khả năng sinh lợi. Cô quyết định tạo ra một công ty sẽ gửi thiết bị kiểm tra ngưng thở khi ngủ tại nhà. Nếu xét nghiệm dương tính, như được giải thích bởi bác sĩ về giấc ngủ được chứng nhận của hội đồng quản trị, cô ấy sẽ bán CPAP hoặc dụng cụ uống theo quy định trực tiếp cho bệnh nhân. Thật không may, Luật Stark ngăn ngừa hoàn trả cho bất kỳ bệnh nhân nào tham gia chương trình chăm sóc sức khỏe liên bang. Những bệnh nhân này cần được loại trừ.
- Một nhân vật không rõ ràng cố gắng đưa ra một kế hoạch để làm việc xung quanh Luật Stark. Anh ta kiểm tra bệnh nhân, nhưng sau đó nói với những người có Medicare rằng CPAP của họ sẽ không được bảo hiểm của họ đài thọ. Ông yêu cầu họ phải trả tiền cho các thiết bị ra khỏi túi, mặc dù họ đã có bảo hiểm đã họ đã đi đến một nhà cung cấp DME độc lập. Bệnh nhân bắt đầu khi họ rời nhà cung cấp khác và nộp đơn khiếu nại dẫn đến hành động pháp lý chống lại anh ta.
Ngoại lệ đối với Luật và Hình phạt Stark
Điều quan trọng là phải nhận ra rằng Luật Stark không áp dụng cho tất cả bảo hiểm, cụ thể là cho các công ty bảo hiểm trả tiền tư nhân hoặc tự thanh toán.
Cũng có thể có ngoại lệ cho các nhà cung cấp ở nông thôn vì tài nguyên có thể không tồn tại đối với các điều khoản không liên quan. Thay vì trừng phạt bệnh nhân vì thiếu tiếp cận, các bác sĩ có thể cung cấp CPAP cho bệnh nhân của chính họ trong cùng một văn phòng.
Có nhiều hình phạt có sẵn khi các nhà cung cấp vi phạm Luật Stark. Các khoản thanh toán có thể bị từ chối và tiền hoàn lại có thể được đặt hàng theo số tiền thu được do vi phạm quy chế. Ngoài ra, hình phạt dân sự lên đến $ 15.000 cho mỗi yêu cầu bồi thường cho một dịch vụ bị cấm có thể được đánh giá. Nếu một bác sĩ cố gắng để phá vỡ luật với một sự sắp xếp lảng tránh, tiền phạt dân sự nhảy tới $ 100,000 cho mỗi chương trình như vậy.
Một từ từ
Những luật này tồn tại để bảo vệ bệnh nhân khỏi những loại vô đạo đức, những người sẽ tận dụng lợi thế tài chính của một dân số dễ bị tổn thương. Hầu hết các nhà cung cấp không ra ngoài để thực hiện một buck nhanh và hành xử theo những cách đạo đức để phục vụ tốt nhất cho bệnh nhân của họ. Thật không may, những hạn chế pháp lý này có thể là cần thiết để trừng phạt những người không đặt bệnh nhân của họ trước. Có thể có những thay đổi khác trong luật, nhưng nếu bạn cảm thấy mình bị lợi dụng, hãy liên hệ với Văn phòng Tổng Thanh tra tại Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ bằng cách gọi số (800) 447-8477.
> Nguồn:
> Học viện Y học giấc ngủ Mỹ. "Ủy ban Tài chính Thượng viện xem xét sửa đổi Luật Stark." Ngày 14 tháng 7 năm 2016.
> Brown, DB. “Thực hành lâm sàng và tuân thủ lâm sàng giấc ngủ — Hoa Kỳ” trong nguyên tắc và thực hành y học giấc ngủ , do Kryger, MH và cộng sự biên soạn. Elsevier , ấn bản thứ 6, năm 2017, trang 670-674.
> " Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid. Phòng chống gian lận, phát hiện và báo cáo của Medicare ." Tháng 8 năm 2014.
> "Văn phòng Tổng Thanh tra. Lộ trình cho các bác sĩ mới: luật gian lận và lạm dụng." Tháng 9 năm 2017.
> Staman J. " Các luật gian lận và lạm dụng chăm sóc sức khỏe ảnh hưởng đến Medicare và Medicaid: tổng quan ". (Quốc hội. Báo cáo số RS22743). Washington DC: Thư viện Dịch vụ Nghiên cứu Quốc hội, ngày 8 tháng 9 năm 2014.