Những người mắc bệnh động mạch vành (CAD) lúc còn nhỏ có thể có vấn đề về bẩm sinh với cholesterol, đặc biệt là nếu bệnh tim sớm có vẻ như đang chạy trong gia đình. Loại tình trạng di truyền phổ biến nhất ảnh hưởng đến cholesterol là tăng cholesterol máu gia đình.
Tăng cholesterol máu gia đình là một hội chứng di truyền, trong đó mức cholesterol LDL được nâng lên từ lúc sinh.
Những người bị tăng cholesterol máu gia đình có nguy cơ cao bị CAD sớm, đột quỵ và bệnh động mạch ngoại biên . Trong thực tế, nhiều người bị nhồi máu cơ tim ở tuổi sớm hóa ra có tình trạng này.
May mắn thay, với việc điều trị tích cực để giảm mức cholesterol , nguy cơ mắc bệnh tim có thể giảm đáng kể. Vì lý do này, điều quan trọng là chẩn đoán tăng cholesterol máu gia đình càng sớm càng tốt - và để đảm bảo rằng các thành viên gia đình của bất kỳ ai mắc bệnh này cũng có xét nghiệm lipid máu của họ.
Nguyên nhân
Tăng cholesterol máu gia đình có thể được gây ra bởi một số khuyết tật di truyền khác nhau, hầu hết trong số họ ảnh hưởng đến thụ thể cholesterol LDL. Khi thụ thể LDL không hoạt động bình thường, cholesterol LDL không được làm sạch hiệu quả từ máu. Do đó, cholesterol LDL tích lũy trong máu. Các mức cholesterol LDL quá mức này làm tăng đáng kể xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch.
Những bất thường về di truyền gây ra tăng cholesterol máu gia đình có thể được thừa kế từ cha, mẹ hoặc cả cha lẫn mẹ. Những người thừa hưởng sự bất thường từ cả hai cha mẹ được cho là đồng hợp tử cho tăng cholesterol máu gia đình. Dạng đồng hợp tử của tăng cholesterol máu gia đình là một dạng rất nghiêm trọng của bệnh.
Nó ảnh hưởng đến một trong 250.000 người.
Những người thừa hưởng gen bất thường từ chỉ có một cha mẹ được cho là dị hợp tử cho tăng cholesterol máu gia đình. Đây là một dạng kém nghiêm trọng của bệnh, nhưng nó vẫn làm tăng đáng kể nguy cơ tim mạch của một người. Khoảng một trong 500 người có tăng cholesterol máu gia đình dị hợp tử.
Đó là rất nhiều người.
Hơn 1000 đột biến khác nhau ảnh hưởng đến gen thụ thể LDL đã được xác định và mỗi đột biến này ảnh hưởng đến thụ thể LDL hơi khác nhau. Vì lý do này, không phải tất cả tăng cholesterol máu gia đình đều giống nhau. Mức độ nghiêm trọng có thể thay đổi rất nhiều, tùy thuộc vào loại đột biến di truyền cụ thể mà một người có.
Chẩn đoán
Các bác sĩ chẩn đoán tăng cholesterol máu gia đình bằng cách đo mức lipid trong máu, và xem xét lịch sử gia đình và khám sức khỏe.
Xét nghiệm máu ở những người bị tăng cholesterol máu gia đình cho thấy nồng độ cholesterol toàn phần cao và mức cholesterol LDL cao. Tổng mức cholesterol với tình trạng này thường lớn hơn 300 mg / dl ở người lớn, và lớn hơn 250 mg / dl ở trẻ em. Mức cholesterol LDL thường lớn hơn 200 mg / dl ở người lớn và lớn hơn 170 mg / dl ở trẻ em.
Nồng độ triglyceride thường không cao ở những người có tình trạng này.
Bất cứ ai bị tăng cholesterol máu gia đình rất có khả năng có thân nhân cũng có tình trạng này. Vì vậy, một lịch sử gia đình của bệnh tim mạch sớm có thể là một đầu mối mạnh mẽ cho các bác sĩ để xem xét chẩn đoán này.
Tăng cholesterol máu gia đình cũng có thể gây ra các trầm tích mỡ đặc trưng để phát triển xung quanh khuỷu tay, đầu gối, dọc theo gân và xung quanh giác mạc của mắt. Các trầm tích béo này được gọi là xanthomas . Cholesterol tiền gửi trên mí mắt, được gọi là xanthelasmas , cũng phổ biến. Bất cứ khi nào một bệnh nhân có xanthomas hoặc xanthelasmas, chẩn đoán tăng cholesterol máu gia đình nên ngay lập tức đi vào tâm trí của bác sĩ.
Một chẩn đoán giả định về tăng cholesterol máu gia đình có thể được thực hiện nếu mức cholesterol LDL rất cao, mức chất béo trung tính là bình thường và lịch sử gia đình là tương thích. Nếu cả hai xanthomas hoặc xanthelasmas cũng có mặt, chẩn đoán có thể được coi là khá dứt khoát. Xét nghiệm di truyền có thể hữu ích (nhưng thường không cần thiết) trong chẩn đoán, và có thể rất hữu ích cho các mục đích tư vấn di truyền.
Bệnh mạch máu do tăng cholesterol máu gia đình bắt đầu từ thời thơ ấu. Vì vậy, trẻ em trong các gia đình bị rối loạn này nên được thường xuyên sàng lọc cho mức cholesterol LDL cao khi còn trẻ tám tuổi. Nếu nồng độ cholesterol của họ tăng, điều trị bằng statin nên được xem xét cẩn thận.
Liên kết với bệnh tim mạch
Trước khi có sẵn thuốc statin , tỷ lệ mắc bệnh tim mạch sớm là rất cao ở những người bị tăng cholesterol máu gia đình và ở người thân của họ. Trong một nghiên cứu lớn được tiến hành trong thập niên 1970 (trước statin), 52% người thân của bệnh nhân bị tăng cholesterol máu gia đình có bệnh tim ở tuổi 60 (so với nguy cơ dự kiến là 13%), và 32% phụ nữ có bệnh tim đến năm 60 tuổi (so với nguy cơ dự kiến là 9%). Nghiên cứu này đã mang lại tính chất gia đình của tình trạng này.
Điều trị
Sự phát triển của các loại thuốc statin mạnh "thế hệ thứ hai" đã thay đổi việc quản lý tăng cholesterol máu gia đình. Trước khi có sẵn các loại thuốc mạnh này, việc điều trị rối loạn này đòi hỏi phải sử dụng nhiều loại thuốc, kể cả các loại thuốc statin "thế hệ đầu" ít hiệu lực hơn. Trong khi phương pháp tiếp cận đa thuốc này đã làm giảm nguy cơ tim mạch của bệnh nhân, liệu pháp này có thể khó chịu và rất khó quản lý.
Với sự phát triển của các statin thế hệ thứ hai mạnh hơn —atorvastatin (Lipitor), rosuvastatin (Crestor), hoặc simvastatin (Zocor) - phương pháp điều trị tăng cholesterol máu gia đình đã thay đổi. Điều trị bây giờ bắt đầu với một liều cao của một loại thuốc statin đơn, thế hệ thứ hai. Những loại thuốc này thường làm giảm đáng kể nồng độ cholesterol LDL, và cũng có thể tạo ra sự co rút thực tế của mảng vữa xơ vữa động mạch .
Các nghiên cứu đã xem xét thêm các loại thuốc bổ sung (đặc biệt là Ezitimibe / Vytorin ), cho các statin thế hệ thứ hai đã không thể hiện bất kỳ cải thiện nào về kết quả lâm sàng. Vì vậy, ở những bệnh nhân bị tăng cholesterol máu gia đình dị hợp tử (dạng “nhẹ hơn”), điều trị liều cao, đơn thuốc với statin thế hệ thứ hai vẫn là điều trị được khuyến cáo.
Trong năm 2015, FDA đã chấp thuận một loại thuốc mới - thuốc ức chế PCSK9 —cho bệnh nhân tăng cholesterol máu gia đình. Khi một trong những loại thuốc này được thêm vào một statin, có thể đạt được mức giảm cholesterol LDL đáng kể. Vai trò của các thuốc ức chế PCSK9 trong điều trị tăng cholesterol máu gia đình dị hợp tử hiện không rõ ràng, vì các thử nghiệm lâm sàng nhằm chứng minh rằng sự kết hợp này cải thiện kết quả lâm sàng vẫn đang được tiến hành. Tuy nhiên, những loại thuốc mới mạnh mẽ này có thể được bổ sung vào statin liều cao nếu cholesterol LDL vẫn tăng đáng kể trên liệu pháp statin.
Trong khi mức cholesterol tăng cao làm tăng đáng kể nguy cơ mắc bệnh tim ở những người bị tăng cholesterol máu gia đình, các yếu tố nguy cơ tim mạch khác vẫn còn quan trọng. Vì vậy, một khía cạnh quan trọng trong điều trị của họ là kiểm soát mạnh mẽ tất cả các yếu tố nguy cơ khác của họ đối với bệnh tim, đặc biệt là hút thuốc lá, béo phì, thiếu tập thể dục và tăng huyết áp .
Biểu mẫu đồng hợp tử
Ở những bệnh nhân có dạng tăng cholesterol máu đồng hợp tử (nặng), nguy cơ tim mạch cao đến nỗi liệu pháp rất tích cực được khuyến cáo ngay lập tức khi điều kiện được chẩn đoán. Do mức độ cholesterol cực cao được thấy ở những bệnh nhân này, khuyến nghị hiện tại là bắt đầu điều trị với cả statin liều cao và chất ức chế PCSK9.
Ngay cả với loại thuốc điều trị tích cực này, tuy nhiên, đôi khi mức cholesterol vẫn cao. Trong những trường hợp này, điều trị bằng apheresis có thể được yêu cầu để giảm mức cholesterol xuống.
Tóm lược
Tăng cholesterol máu gia đình là một rối loạn di truyền nghiêm trọng trong chuyển hóa cholesterol. Những người bị tăng cholesterol máu gia đình cần điều trị tích cực để giảm mức cholesterol và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim khác, để giảm nguy cơ mắc bệnh tim sớm. Nó cũng rất quan trọng cho các thành viên gia đình của họ được kiểm tra tình trạng này.
Nguồn:
Đá NJ, Levy RI, Fredrickson DS, Verter J. Bệnh động mạch vành trong 116 loại với hyperlipoproteinemia gia đình loại II. Lưu thông 1974; 49: 476.
Wiegman A, Rodenburg J, de Jongh S, và cộng sự. Tiền sử gia đình và nguy cơ tim mạch trong tăng cholesterol máu gia đình: dữ liệu ở hơn 1000 trẻ em. Lưu thông năm 2003; 107: 1473.
Kavey RE, Allada V, Daniels SR, et al. Giảm nguy cơ tim mạch ở những bệnh nhi có nguy cơ cao: một tuyên bố khoa học từ Hội Chuyên gia Tim mạch Mỹ về Khoa học Dân số và Phòng chống; Hội đồng về bệnh tim mạch ở trẻ, dịch tễ học và phòng ngừa, dinh dưỡng, hoạt động thể chất và chuyển hóa, nghiên cứu huyết áp cao, điều dưỡng tim mạch, và thận trong bệnh tim; và Nhóm công tác liên ngành về chất lượng chăm sóc và kết quả nghiên cứu: được xác nhận bởi Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ. Tuần hoàn 2006; 114: 2710.
Sabatine MS, Guigliano RP, Wiviott SD, và cộng sự. Hiệu quả và an toàn của evolocumab trong việc giảm lipit và các biến cố tim mạch. N Engl J Med 2015; DOI: 10.1056 / NEJMoa1500858.