Nhân viên y tế cần biết gì
Hiểu biết cơ bản về các kế hoạch bảo hiểm y tế cho phép nhân viên văn phòng y tế giao tiếp hiệu quả với bệnh nhân liên quan đến quyền lợi bảo hiểm y tế của họ và thảo luận chi tiết tài khoản bệnh nhân với đại diện công ty bảo hiểm.
Có một sự hiểu biết cơ bản về từng loại bảo hiểm sẽ giảm thiểu các biến chứng để nộp đơn yêu cầu và thu tiền. Có hai loại bảo hiểm y tế chính:
- Bảo hiểm trách nhiệm
- Kế hoạch chăm sóc được quản lý
Bảo hiểm trách nhiệm
Các chương trình bảo hiểm bồi thường thanh toán cho văn phòng y tế dựa trên mô hình phí dịch vụ. Trong một khoản phí cho dịch vụ, văn phòng y tế được trả một số tiền nhất định cho từng loại hoặc đơn vị dịch vụ được trả lại. Một chuyến thăm văn phòng, thử nghiệm trong phòng thí nghiệm, x-quang, hoặc các dịch vụ khác được thanh toán riêng theo biểu phí. Phương thức thanh toán này cho phép văn phòng y tế nhận được khoản hoàn trả tối đa cho mỗi tập chăm sóc.
Bệnh nhân có một kế hoạch bồi thường trả tiền cho các dịch vụ ra khỏi túi và tìm kiếm bồi hoàn cho các dịch vụ được bao trả từ nhà cung cấp chương trình bảo hiểm của họ. Văn phòng y tế chỉ tham gia vào các dịch vụ yêu cầu sự cho phép trước .
Ngoài ra, các kế hoạch bồi thường:
- Thành viên không thuộc mạng lưới bác sĩ
- Không có giới thiệu cần thiết cho các chuyến thăm chuyên gia
- Thanh toán được thực hiện dựa trên khoản phí thông thường, thông thường và hợp lý (UCR) cho các dịch vụ được bao trả.
Kế hoạch chăm sóc được quản lý
Quản lý các kế hoạch chăm sóc tìm cách quản lý chi phí chăm sóc sức khỏe cho các thành viên bằng cách điều phối và lập kế hoạch chăm sóc với mạng lưới bác sĩ, chuyên gia và bệnh viện. Có bốn loại kế hoạch chăm sóc được quản lý:
- Tổ chức bảo trì sức khỏe (HMO)
- Tổ chức nhà cung cấp ưu tiên (PPO)
- Các tổ chức cung cấp độc quyền (EPO)
- Gói dịch vụ (POS)
Sự khác biệt chính giữa các loại hình kế hoạch chăm sóc được quản lý này được liệt kê dưới đây.
1. Tổ chức bảo trì sức khỏe (HMO)
Đặc điểm nổi bật nhất với các kế hoạch HMO là phương thức thanh toán của nó. Mỗi khoản thanh toán của bệnh nhân, hoặc thanh toán theo giới hạn, là cố định, các khoản thanh toán hàng tháng nhận được bởi văn phòng y tế cho bệnh nhân. Số tiền này vẫn như cũ bất kể số lần bệnh nhân có hoặc chi phí phát sinh và ngay cả khi họ không nhận được sự chăm sóc nào cả. Các đặc điểm khác của HMO là:
- Giới hạn đối với các nhà cung cấp trong mạng ngoại trừ trong trường hợp khẩn cấp
- Giới thiệu được yêu cầu để xem chuyên gia
- Yêu cầu ủy quyền trước cho một số dịch vụ nhất định
- Thành viên không có khoản khấu trừ và khoản đồng thanh toán tối thiểu
2. Tổ chức cung cấp ưu tiên (PPO)
PPO tương tự như các kế hoạch bồi thường theo nhiều cách. Cả hai PPO và các kế hoạch bồi thường đều được trả theo phương thức tính phí dịch vụ. Trong một khoản phí cho dịch vụ, văn phòng y tế được trả một số tiền nhất định cho từng loại hoặc đơn vị dịch vụ được trả lại. Một chuyến thăm văn phòng, thử nghiệm trong phòng thí nghiệm, x-quang, hoặc các dịch vụ khác được thanh toán riêng theo biểu phí. Phương thức thanh toán này cho phép văn phòng y tế nhận được khoản hoàn trả tối đa cho mỗi tập chăm sóc. Các đặc tính khác của PPO là:
- Các nhà cung cấp trong và ngoài mạng lưới cho phép, bệnh nhân trả tiền ít hơn khi các nhà cung cấp trong mạng lưới sử dụng
- Không có giới thiệu được yêu cầu để xem một chuyên gia
- Yêu cầu ủy quyền trước cho một số dịch vụ nhất định
- Thành viên có thể chịu trách nhiệm khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm
3. Các tổ chức cung cấp độc quyền (EPO)
EPO tương tự nhưng hạn chế hơn so với PPO.
- Giới hạn đối với các nhà cung cấp trong mạng ngoại trừ trong trường hợp khẩn cấp
- Không có giới thiệu được yêu cầu để xem một chuyên gia
- Yêu cầu ủy quyền trước cho một số dịch vụ nhất định
- Thành viên có thể chịu trách nhiệm khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm
4. Gói dịch vụ điểm (POS)
Các kế hoạch POS là sự kết hợp giữa các kế hoạch PPO và các kế hoạch HMO. Tuy nhiên, các gói dịch vụ POS cung cấp các dịch vụ ngoài mạng lưới, một số dịch vụ có thể bị giới hạn, giảm hoặc không có sẵn.
- Các nhà cung cấp trong và ngoài mạng lưới cho phép, bệnh nhân trả tiền ít hơn khi các nhà cung cấp trong mạng lưới sử dụng
- Giới thiệu được yêu cầu để xem chuyên gia
- Yêu cầu ủy quyền trước cho một số dịch vụ nhất định
- Thành viên có thể chịu trách nhiệm khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm