Cách các công ty bảo hiểm y tế xử lý yêu cầu
Khiếu nại yêu cầu bồi thường liên quan đến việc xác định thanh toán của người bảo hiểm hoặc trách nhiệm tài chính sau khi quyền lợi bảo hiểm của thành viên được áp dụng cho yêu cầu bồi thường y tế.
Cách các Công ty Bảo hiểm Y tế xử lý và Khiếu kiện Khiếu nại
Công ty bảo hiểm y tế nhận được yêu cầu bồi thường và bắt đầu với việc xem xét xử lý ban đầu. Điều này sẽ tìm các lỗi phổ biến và thông tin bị thiếu.
Nếu một vấn đề như đánh vần tên bệnh nhân hoặc mã chẩn đoán bị thiếu được tìm thấy, yêu cầu có thể bị từ chối để có thể gửi lại thông tin chính xác. Nếu các khiếu nại được gửi bằng điện tử, việc xử lý ban đầu có thể được thực hiện bằng phần mềm và khởi động những phần không đầy đủ hoặc có lỗi.
Tiếp theo, nó đi cho một đánh giá để kiểm tra các yêu cầu chống lại các chi tiết của các chính sách thanh toán bảo hiểm thanh toán. Các mã thủ tục và chẩn đoán được kiểm tra và chỉ định NPI của bác sĩ được kiểm tra. Tại thời điểm này, nếu yêu cầu được thông qua, nó có thể được thanh toán và tư vấn chuyển tiền có thể được cấp cho bác sĩ và bệnh nhân.
Một số khiếu nại được gửi để xem xét thủ công bởi các giám định viên y tế, có thể bao gồm các chuyên gia y tế và kiểm tra tài liệu y tế. Điều này có nhiều khả năng được yêu cầu cho các thủ tục không công bố để xác nhận rằng họ cần thiết về mặt y tế.
Điều này một phần của quá trình có thể mất nhiều thời gian hơn vì nó liên quan đến việc có được hồ sơ y tế .
Xác định thanh toán từ xác nhận quyền sở hữu
Có ba kết quả có thể có của việc xét xử khiếu nại. Yêu cầu bồi thường có thể được thanh toán nếu xác định rằng khoản tiền hoàn lại có thể được hoàn lại. Nó có thể bị từ chối nếu nó được xác định rằng nó không được hoàn trả.
Nó có thể được giảm, đã xác định rằng mức dịch vụ được lập hóa đơn không thích hợp cho các mã chẩn đoán và thủ tục. Sau đó nó được trả ở mức thấp hơn được quyết định bởi người giám định yêu cầu bồi thường.
Tư vấn chuyển tiền hoặc giải thích về lợi ích
Khi yêu cầu được xử lý, người thanh toán sẽ thông báo cho nhà cung cấp chi tiết về việc xét xử dưới hình thức giải thích về phúc lợi hoặc lời khuyên chuyển tiền.
Đối với các khiếu nại có bảo hiểm thứ cấp hoặc đại học , thông tin xét xử của người thanh toán chính phải được chuyển tiếp, với khiếu nại điện tử, để điều phối các quyền lợi. Thông tin này nên bao gồm:
- Số tiền thanh toán của người thanh toán: số tiền đô la được người thanh toán trả
- Số tiền được chấp thuận: số tiền được chấp thuận bằng số tiền cho tổng số khiếu nại đã được người thanh toán chấp thuận
- Số tiền được phép: số tiền được phép bằng số tiền cho tổng số yêu cầu đã được người thanh toán cho phép.
- Trách nhiệm của bệnh nhân Số tiền: số tiền là trách nhiệm của bệnh nhân đại diện cho khoản đồng thanh toán của bệnh nhân, đồng bảo hiểm và số tiền khấu trừ
- Số tiền được thanh toán: số tiền được thanh toán bằng số tiền cho tổng số khiếu nại đã được người thanh toán chi trả
- Số tiền chiết khấu: giá trị bằng đô la của chiết khấu người thanh toán chính hoặc điều chỉnh hợp đồng
- Ngày xét xử: ngày yêu cầu được xét xử và / hoặc thanh toán
Trong trường hợp yêu cầu giấy tờ hoặc bản in ra giấy, bản sao giải thích bảo hiểm chính về quyền lợi phải kèm theo mẫu UB-04 hoặc CMS 1500.