Biết định nghĩa và dấu hiệu của thanh toán hóa đơn gian lận
Chương trình Medicare dựa chủ yếu vào một số nguồn để hỗ trợ họ trong việc phát hiện và ngăn ngừa gian lận Medicare bao gồm các chuyên gia của ngành y tế. Chúng bao gồm những người làm việc trong các văn phòng y tế - bác sĩ, y tá, nhân viên lễ tân, nhân viên thanh toán y tế và những người khác. Nếu không có sự giúp đỡ của chúng tôi, những cá nhân có hành vi gian lận tiếp tục thoát khỏi nó.
Trong những năm qua, Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) đã chủ động trong nỗ lực của mình để mang lại nhận thức về gian lận Medicare, một vấn đề quốc gia mà chi phí cho chương trình hàng triệu đô la mỗi năm.
Tổng quan về Gian lận Medicare
Gian lận Medicare thường đề cập đến các khiếu nại y tế cố ý và cố ý thanh toán nhằm cố gắng lừa gạt chương trình Medicare bằng tiền. Bất kỳ ai bị kết tội gian lận Medicare đều bị loại trừ khỏi việc tham gia chương trình Medicare, ngoài tiền phạt và có thể bị phạt tù. Hầu hết các gian lận Medicare xảy ra ở những khu vực này:
- Thanh toán cho DME
- Thanh toán cho dịch vụ bác sĩ
- Thanh toán cho các dịch vụ thể chế như nhà dưỡng lão, bệnh viện, nhà tế bần, v.v.
Hãy Nhận thức về các Chương trình Gian lận Medicare thông thường
Có bốn chương trình và thực hành gian lận của Medicare có thể thấy trong môi trường y tế.
- Thiết Bị Y Tế Không Được Cung Cấp: Khu vực phổ biến nhất của gian lận Medicare là thanh toán cho Thiết Bị Y Tế Lâu Dài (DME). DME đề cập đến bất kỳ thiết bị y tế nào cần thiết cho tình trạng sức khỏe hoặc thể chất của bệnh nhân. Nó bao gồm xe lăn, giường bệnh và các thiết bị khác có tính chất đó. Nhà cung cấp sẽ gửi hóa đơn Medicare cho thiết bị mà bệnh nhân không bao giờ nhận được. Xe tay ga di động đã được đặc biệt phổ biến cho các chương trình gian lận Medicare.
- Dịch vụ chưa bao giờ thực hiện: Trong trường hợp này, hóa đơn của nhà cung cấp cho các xét nghiệm, điều trị hoặc thủ tục không bao giờ được thực hiện. Điều này có thể được thêm vào danh sách các xét nghiệm mà bệnh nhân thực sự đã nhận và không bao giờ được chú ý. Nhà cung cấp cũng có thể làm sai lệch mã chẩn đoán để thêm vào các thử nghiệm hoặc dịch vụ không cần thiết.
- Phí Upcoding: Xuyên tạc một mức độ dịch vụ hoặc thủ tục thực hiện để tính phí nhiều hơn hoặc nhận được một tỷ lệ hoàn trả cao hơn được coi là upcoding. Việc mã hóa cũng xảy ra khi một dịch vụ được thực hiện không được Medicare đài thọ nhưng nhà cung cấp dịch vụ lập hóa đơn cho một dịch vụ được bảo hiểm tại chỗ của nó.
- Bỏ các khoản phí: Một số dịch vụ được coi là bao gồm tất cả. Bỏ nhóm là thanh toán cho các thủ tục riêng biệt thường được lập hoá đơn dưới dạng một khoản phí duy nhất. Ví dụ, một nhà cung cấp dịch vụ thanh toán cho hai lần chụp quang tuyến vú đơn phương, thay vì thanh toán cho một lần chụp quang tuyến vú sàng lọc hai bên.
Các chỉ số gian lận của Medicare
Có một số chỉ số phổ biến trong việc phát hiện gian lận của Medicare. Là thực hành của bạn:
- Cơ quan y tế của bạn có thường miễn trừ các khoản đồng thanh toán và khấu trừ cho bệnh nhân Medicare mà không kiểm tra khả năng thanh toán của họ không?
- Cơ quan y tế của quý vị có tính mức giá cao hơn cho bệnh nhân Medicare so với những người khác cho các dịch vụ tương tự không?
- Văn phòng y tế của bạn có thường thiếu tài liệu điều trị, chẳng hạn như bác sĩ hoặc y tá không?
Phải làm gì nếu bạn nghi ngờ gian lận?
Nếu bạn làm việc trong văn phòng y tế, bạn đang ở tuyến đầu trong việc phát hiện và báo cáo hoạt động thanh toán đáng ngờ. Trách nhiệm của bạn là đại diện của ngành chăm sóc sức khỏe phải biết và báo cáo bất kỳ hoạt động gian lận nào bị nghi ngờ.
Nếu bạn muốn báo cáo gian lận nghi ngờ Medicare, hãy liên hệ với Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh hoặc Văn phòng Tổng Thanh tra để được hỗ trợ thêm.