Giữa các cuộc đàm phán về việc khôi phục AHCA, sự bất ổn hiện ra trong thị trường bảo hiểm
Khi Donald Trump thắng cuộc bầu cử tổng thống vào tháng 11 năm 2016, tương lai của Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (còn gọi là Obamacare) đột nhiên rất không chắc chắn .
ACA đã phải đối mặt với các rào cản trước đó, bao gồm cả vụ kiện tối cao của Tòa án tối cao đã quy định hiến pháp riêng của từng luật (nhưng không phải là yêu cầu tiểu bang mở rộng Medicaid để duy trì tài trợ Medicaid hiện có ) và trường hợp Tòa án Tối cao năm 2015 . trợ cấp cao cấp được xác định là hợp pháp ở mọi tiểu bang.
Và tất nhiên, đã có một loạt các cuộc tấn công lập pháp về luật kể từ khi nó được ban hành. Tuy nhiên, không ai trong số những luật lệ đó đã từng là một cơ hội thực sự, nhờ vào bút quyết định của Tổng thống Obama.
Mọi thứ trông rất khác so với ngày 9 tháng 11 năm 2016. Với đa số đảng Cộng hòa ở cả hai phòng Quốc hội, và một đảng Cộng hòa trong Nhà Trắng, người đã vận động trên một nền tảng để bãi bỏ ACA ngay ngoài cửa, dường như có rất ít điểm dừng các GOP từ làm tốt trên bảy năm hứa hẹn để bãi bỏ ACA.
Nhưng ACA đã trở nên chặt chẽ vào cấu trúc của hệ thống bảo hiểm y tế của chúng tôi, và số người có bảo hiểm y tế đã tăng khoảng 20 triệu người do ACA (chủ yếu thông qua việc mở rộng Medicaid và bảo hiểm cá nhân) người lớn đã được bảo hiểm theo chương trình sức khỏe của cha mẹ). Việc loại bỏ và / hoặc thay thế ACA đã chứng minh là khó khăn hơn lần đầu tiên xuất hiện.
Điều gì đã xảy ra cho đến nay?
Vào tháng Giêng, trước khi Trump nhậm chức, Quốc hội đã thông qua S.Con.Res.3, một giải pháp ngân sách có được quả bóng lăn trên quá trình loại bỏ các khía cạnh liên quan đến chi tiêu của ACA. Nghị quyết chỉ đạo các ủy ban quốc hội soạn thảo một dự luật hòa giải sẽ được sử dụng để bãi bỏ hoặc thay đổi các bộ phận của ACA có ảnh hưởng trực tiếp đến ngân sách liên bang (các hóa đơn hoà giải là bằng chứng chống bẩn, vì vậy họ chỉ cần đa số đơn giản để vượt qua; , tuy nhiên, với các điều khoản ảnh hưởng trực tiếp đến ngân sách).
Một số phần của pháp luật không hòa giải liên quan đến ACA đã được giới thiệu vào đầu năm 2017 , nhưng không ai trong số họ đã tiến tới bỏ phiếu. Dự luật hòa giải kết quả từ Giải pháp ngân sách của tháng 1 — Đạo luật chăm sóc sức khỏe của Mỹ, hoặc AHCA — đã được giới thiệu vào đầu tháng Ba.
Nhưng sau 18 ngày đàm phán vội vã và những thay đổi vào phút chót, Trump và House Speaker Paul Ryan (R, Wisconsin) đã rút biên bản trước một cuộc bỏ phiếu theo lịch trình vào ngày 24 tháng Ba. Ngay sau đó, Ryan đã có một cuộc họp báo ngắn trong thời gian đó ông nói rằng ACA đã ở đây để ở lại trong tương lai gần, và rằng đảng Cộng hòa sẽ chuyển sang các mục khác trong chương trình nghị sự của họ.
Tuy nhiên, tình cảm đó ngắn ngủi. Vào đầu tuần sau, Ryan lưu ý rằng AHCA đã trở lại bàn. The House Freedom Caucus, một nhóm bảo thủ của các đại diện đảng Cộng hòa, cùng với các nhà lập pháp khác về kết thúc bảo thủ của quang phổ, đã vận động mạnh mẽ vào ý tưởng loại bỏ ACA, và không muốn từ bỏ quá nhanh.
Tại sao AHCA lại thất bại trong lần đầu tiên?
Đảng Cộng hòa chiếm đa số trong Hạ viện, nhưng nếu hơn 22 đảng Cộng hòa đã phá vỡ cấp bậc với đảng của họ, thì biện pháp sẽ không vượt qua.
Trong cuộc biểu tình tháng Ba trên AHCA, có ít nhất 33 đảng Cộng hòa không ủng hộ luật (đảng Dân chủ đã phản đối).
Nhưng 33 đảng Cộng hòa đó không thống nhất trong quan điểm của họ; họ có những lý do rất khác nhau để chống lại AHCA. Vào cuối bảo thủ, các thành viên của Freedom Caucus tin rằng luật pháp không đủ xa để loại bỏ ACA, mà họ muốn thấy hoàn toàn bị loại bỏ (luật hòa giải sẽ không thể hoàn toàn bãi bỏ ACA, nhưng Freedom Caucus các thành viên muốn một dự luật ít nhất là mạnh mẽ như HR3762, đã bị phủ quyết bởi Tổng thống Obama vào năm 2016).
Và kết thúc trung bình hơn, các nhà lập pháp lo lắng về dự báo của CBO rằng dân số không có bảo hiểm sẽ tăng 24 triệu người trong thập kỷ tới theo AHCA, và về những thay đổi của AHCA đối với việc mở rộng Medicaid và tài trợ Medicaid liên bang.
Điều gì đang xảy ra với vòng 2?
Vào đầu tháng Tư, các đảng viên Cộng hòa, với sự tham gia mạnh mẽ của Phó Tổng thống Mike Pence và Bộ trưởng HHS Tom Price, dường như sắp sửa phát hành luật sửa đổi của họ, nhưng vẫn đang đàm phán về những thay đổi sẽ được đưa vào.
Vấn đề bắt nguồn từ thực tế là sự bất đồng của đảng Cộng hòa trong vòng đầu tiên đến từ những người kiểm duyệt cũng như những người ở đầu bên phải của quang phổ chính trị. Những thay đổi được giới thiệu để xoa dịu các thành viên của Freedom Caucus chắc chắn sẽ xa lánh đảng Cộng hòa vừa phải và ngược lại.
Ban đầu, các nhà lãnh đạo Pence và đảng Cộng hòa đưa ra một đề xuất để bao gồm một hệ thống miễn trừ mà tiểu bang có thể sử dụng để sửa đổi các yêu cầu về quyền lợi y tế thiết yếu của ACA và lệnh cấm của ACA về bảo hiểm y tế cơ bản trong lịch sử y tế của người nộp đơn. Các thành viên của Freedom Caucus muốn các quốc gia có thể xác định các lợi ích sức khỏe thiết yếu của riêng họ, để giảm phạm vi của những gì phải được bảo hiểm y tế chi trả. Họ cũng muốn loại bỏ thực hành hiện tại của những người đăng ký khỏe mạnh và bị bệnh trả cùng một khoản phí bảo hiểm.
Theo ACA, phí bảo hiểm có thể thay đổi theo tuổi (với tỷ lệ 3: 1 đối với người đăng ký cũ hơn so với người đăng ký trẻ tuổi), sử dụng thuốc lá (theo tỷ lệ 1,5: 1) và mã zip. Nhưng lịch sử y tế của người nộp đơn không phải là một phần của phương trình.
Trước năm 2014, các công ty bảo hiểm y tế ở hầu hết các tiểu bang có thể xem xét lịch sử y tế của người nộp đơn và sử dụng thông tin đó để xác định phí bảo hiểm. Họ cũng có thể từ chối đơn đăng ký ngay nếu các điều kiện đã tồn tại từ trước đủ nghiêm trọng. Những thay đổi được đề xuất cho AHCA sẽ không cho phép các công ty bảo hiểm từ chối người nộp đơn dựa trên tiền sử bệnh, nhưng các nhà phê bình lưu ý rằng nếu phí bảo hiểm có thể tăng lên đáng kể cho người nộp đơn ốm đau, về cơ bản sẽ phải bảo vệ sự bảo vệ của ACA đối với những người có điều kiện trước đó. Điều đó đặc biệt đúng nếu nhà nước cũng sửa đổi các yêu cầu về quyền lợi sức khỏe thiết yếu của ACA, vì người nộp đơn có thể thấy rằng các điều kiện tồn tại trước đây của họ về mặt kỹ thuật là "được bảo hiểm" nhưng kế hoạch không cung cấp lợi ích trong lĩnh vực chăm sóc cần thiết.
Để xoa dịu các đảng Cộng hòa vừa phải, một đề xuất thay thế cũng đã được lưu hành. Nó sẽ cho phép các tiểu bang được miễn trừ các quyền lợi y tế thiết yếu và tỷ lệ tuổi cao cấp của ACA (vì vậy người nộp đơn lớn hơn sẽ bị tính phí gấp 5 lần so với người nộp đơn, thay vì ba lần), nhưng sẽ không cho phép phí bảo hiểm dựa trên lịch sử y tế của người nộp đơn.
Vào ngày 5 tháng 4, sự chênh lệch giữa hai đề xuất đã khiến các cuộc đàm phán bị phá vỡ, ít nhất là tạm thời. Các thành viên của Freedom Freedom Caucus không muốn tiến hành mà không bảo đảm rằng các tiểu bang sẽ có thể cho phép các công ty bảo hiểm quay trở lại sử dụng bảo hiểm y tế để thiết lập phí bảo hiểm, vì họ tin rằng đây là chìa khóa để giảm phí bảo hiểm cho phần lớn dân số (ví dụ: những người không có điều kiện tồn tại từ trước).
Và ở đầu kia của quang phổ, các đảng Cộng hòa trung bình tin rằng sự trở lại của phí bảo hiểm dựa trên lịch sử y tế về cơ bản sẽ làm mất đi sự bảo vệ của ACA đối với những người có điều kiện tồn tại từ trước, đó là một trong những điều khoản phổ biến nhất của luật pháp.
Các nhà lập pháp đã đề xuất sử dụng tiền đã được phân bổ trong AHCA cho các bang để ổn định thị trường bảo hiểm của họ, và thay vào đó đưa nó vào việc giải trí các hồ bơi có nguy cơ cao . Những hồ bơi nguy cơ cao này sẽ bao gồm những người có điều kiện tồn tại từ trước, những người có giá trên thị trường tư nhân nếu phí bảo hiểm phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe của người đăng ký. 35 tiểu bang có các hồ bơi có nguy cơ cao trước ACA, và chúng thường bị thiếu. Việc trở lại các hồ bơi có nguy cơ cao như một giải pháp là gây tranh cãi và sẽ đòi hỏi nhiều kinh phí hơn các hồ bơi nhận được trong quá khứ.
Chúng ta sẽ đi đâu từ đây?
Mặc dù Trump và Pence đã gợi ý rằng một thỏa thuận sắp ra mắt, nhưng các cuộc đàm phán dường như đã kết thúc và không có những sửa đổi công khai cho văn bản của AHCA. Các cuộc đàm phán có thể tiếp tục sau giờ giải lao mùa xuân, nhưng có thể đơn giản là không có một nền tảng trung bình cho cả hai đầu của phái đoàn đảng Cộng hòa để đồng ý về một con đường phía trước.
Nếu pháp luật không được thông qua để bãi bỏ hoặc thay đổi ACA, luật pháp sẽ vẫn là luật đất đai. Tuy nhiên, tương lai của nó phụ thuộc rất nhiều vào các hành động mà chính quyền Trump có thể thực hiện.
Các công ty bảo hiểm đã lưu ý trong nhiều tháng rằng họ cần phải xem xét một số biện pháp bình ổn thị trường để tiếp tục cung cấp bảo hiểm vào năm 2018. Hai công ty bảo hiểm — Humana và Wellmark của Iowa — đã thông báo rằng họ sẽ không tham gia ACA- thị trường cá nhân tuân thủ vào năm tới và những người khác có thể theo dõi nếu họ cảm thấy có quá nhiều sự không chắc chắn về những gì xảy ra tiếp theo.
Nhà v. Giá: Vụ kiện trợ cấp chia sẻ chi phí
Trợ cấp chia sẻ chi phí của ACA hiện là đối tượng của vụ kiện (House v. Price, trước đây là House v. Burwell) do House Republicans đệ trình năm 2014. Các nhà lập pháp (trớ trêu thay bao gồm Tom Price, đại diện cho Quận 6 của Georgia trong Nhà trước được đề cử bởi Trump để lãnh đạo HHS, nơi ông hiện là bị đơn trong vụ kiện) cho rằng các khoản trợ cấp chia sẻ chi phí đang được tài trợ bất hợp pháp, vì tiền không được luật pháp phân bổ. Bộ đồ của họ có công đức, và một thẩm phán tòa án quận phán quyết ủng hộ vào tháng 5 năm 2016.
Chính quyền Obama kêu gọi, giữ cho các khoản trợ cấp chia sẻ chi phí cho các công ty bảo hiểm trong thời gian chờ đợi. Sau đó, sau khi Trump thắng cuộc bầu cử, các đảng viên đảng Cộng hòa yêu cầu vụ án phải được giữ trong khi họ sắp xếp ra tương lai của ACA. Báo cáo tình trạng được đưa ra tại tòa vào ngày 22 tháng Năm.
Nếu Nhà Cộng hòa bỏ vụ án, hoặc nếu Quốc hội quyết định thông qua luật để tài trợ thích hợp cho trợ cấp chia sẻ chi phí, vấn đề Giá v. Sẽ biến mất. Mặt khác, nếu chính quyền Trump đã từ bỏ sự kháng cáo mà chính quyền Obama đưa ra, thị trường cá nhân sẽ bị sụp đổ rộng rãi (các công ty bảo hiểm có điều khoản trốn thoát trong hợp đồng với HealthCare.gov). trợ cấp -sharing được loại bỏ).
Những nỗ lực ổn định thị trường
Vào tháng 2 năm 2017, HHS đã đề xuất nhiều thay đổi về quy tắc nhằm ổn định thị trường cá nhân. Nhưng đồng thời, một ngày điều hành của Trump chỉ đạo các cơ quan liên bang được khoan dung trong việc thực thi ACA có tác dụng ngược lại.
Ví dụ, IRS đã lên kế hoạch chặt chẽ hơn về cách họ xử lý các khoản hoàn thuế cho năm 2016 liên quan đến nhiệm vụ cá nhân của ACA. Nhưng theo lệnh điều hành, họ đảo ngược khóa học về điều đó, và đang xử lý trở lại giống như cách họ đã làm trong những năm trước . Bất cứ điều gì phục vụ để làm suy yếu nhiệm vụ cá nhân cuối cùng làm suy yếu sự ổn định của thị trường bảo hiểm, như ít người khỏe mạnh đăng ký bảo hiểm.
Cái gì tiếp theo?
Tại thời điểm này, tương lai của ACA và thị trường bảo hiểm sức khỏe cá nhân 2018 rất nhiều trong không khí. Các nhà lập pháp đảng Cộng hòa và Nhà Trắng đang làm việc để hồi sinh AHCA, nhưng không rõ liệu họ có thể làm như vậy hay không. Ngay cả khi ACA vẫn còn nguyên vẹn, tuy nhiên, thị trường bảo hiểm thành công yêu cầu các quy tắc ổn định, kinh phí đầy đủ và một hồ bơi rủi ro cân bằng tốt. Chúng tôi chưa biết làm thế nào tất cả điều đó sẽ rung lên trong vài tháng tới.
> Nguồn:
> Congress.gov, HR1628 - Đạo luật chăm sóc sức khỏe người Mỹ năm 2017. Đại hội lần thứ 115 (2017-2018).
> Congress.gov. S.Con.Res.3. Đại hội lần thứ 115 (2017-2018)
> Ước tính chi phí ngân sách quốc hội, Đạo luật chăm sóc sức khỏe Mỹ , ngày 13 tháng 3 năm 2017. (cộng với dự thảo sửa đổi vào ngày 23 tháng 3 năm 2017)
> Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh, Bảo vệ Bệnh nhân và Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, Ổn định thị trường , thông báo về quy tắc được đề xuất. Tháng 2 năm 2017.
> Garrett, Bowen; Gangopadhyaya, Anuj; Học viện đô thị, Ai đã đạt được bảo hiểm y tế theo ACA và họ sống ở đâu? Tháng 12 năm 2016.