Những luật này bảo vệ bạn khỏi gian lận, lãng phí và lạm dụng
Số tiền bị mất để gian lận Medicare mỗi năm là đáng kinh ngạc. Nó không chỉ là bác sĩ . Chủ sở hữu phòng khám, hệ thống bệnh viện, công ty bảo hiểm, phòng thí nghiệm, y tá, dược sĩ, người trên Medicare — bất kỳ ai cũng có thể vi phạm. Thậm chí nhiều hơn cam kết lãng phí và lạm dụng. Sự khác biệt là gian lận liên quan đến một kế hoạch cố ý, trong khi lãng phí và lạm dụng, mặc dù không cố ý, dẫn đến chi phí không cần thiết cho hệ thống chăm sóc sức khỏe của chúng tôi.
Các trường hợp gian lận Medicare đã biết
Nhìn vào những trường hợp này từ năm 2017. Thật không may, càng chắc chắn phải làm theo.
- Vào tháng Hai năm 2017, một chủ sở y viện New York đã bị kết án 5 năm tù giam và bị phạt 8 triệu đô la sau khi trả tiền cho những người vô gia cư trải qua các bài kiểm tra không cần thiết về mặt y tế được lập hóa đơn cho Medicare và Medicaid .
- Vào tháng 5 năm 2017, hai công ty bảo hiểm của Medicare Advantage đã đồng ý giải quyết 32 triệu đô la sau khi người tố giác tiết lộ rằng hồ sơ y tế đã được xử lý để làm cho bệnh nhân trông ốm yếu hơn họ, dẫn đến trả quá nhiều từ chính phủ.
- Vào tháng 6 năm 2017, Genesis Healthcare đã trả 54 triệu đô la để giải quyết các cáo buộc về việc thanh toán cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe và phục hồi chức năng không cần thiết.
- Vào tháng 7 năm 2017, Bộ Tư pháp đã hạ một vòng lừa đảo trị giá 1,3 tỷ đô la nhắm mục tiêu Medicaid và Medicare. 57 bác sĩ, 162 y tá, và 36 dược sĩ đã bị cấm từ tất cả các chương trình chăm sóc sức khỏe liên bang cho việc phân loại và lạm dụng thuốc phiện.
- Vào tháng 8 năm 2017, một bác sĩ Texas đã bị kết án 35 năm tù và bị phạt 268 triệu đô la vì âm mưu và gian lận chống lại Medicaid và Medicare. Ông làm sai lệch hồ sơ y tế để yêu cầu các xét nghiệm và dịch vụ y tế không cần thiết.
- Vào tháng 10 năm 2017, ba bác sĩ ở New York bị kết án 2,5 năm tù vì đã lấy lại tiền trong chương trình Medicare trị giá 100 triệu đô la Mỹ với một công ty phòng thí nghiệm ở New Jersey.
Tại sao Gian lận Thuốc là một vấn đề
Có sẵn các quỹ Medicare giới hạn. Không có gì bí mật khi quỹ Medicare Trust dự kiến sẽ hết hạn vào năm 2028. Hoa Kỳ không thể mất bất kỳ khoản tiền nào để gian lận, lãng phí và lạm dụng. Đó là lý do tại sao chính phủ liên bang có luật pháp để trừng phạt những người khai thác hệ thống chăm sóc sức khỏe và phục hồi các quỹ bị mất.
Đây là luật pháp, cách họ làm việc và hình phạt của họ. Xin lưu ý rằng các hình phạt có thể bị lạm phát.
1 -
Đạo luật chống Kickback (AKS)Nó là gì?
Được ban hành theo Luật An sinh Xã hội năm 1972, Đạo luật Chống Kickback (42 USC § 1320a-7b (b)) cấm trao đổi (hoặc đề nghị trao đổi) bất kỳ thứ gì có giá trị (ví dụ như hối lộ, đá lại, giảm giá) để giới thiệu cho các dịch vụ được trả tiền bởi một chương trình chăm sóc sức khỏe liên bang.
Thí dụ
Một công ty thiết bị tim có thể cung cấp cho một bác sĩ tim mạch một cú đá để thực hiện nhiều ca phẫu thuật hơn với thiết bị của họ.
Hình phạt là gì?
Các hình phạt hình sự có thể bao gồm tiền phạt lên đến $ 25,000 cho mỗi lần đá lại và / hoặc một năm tù giam. Hình phạt dân sự có thể cao tới 50.000 đô la. Người vi phạm AKS cũng sẽ bị loại trừ khỏi việc tham gia các chương trình chăm sóc sức khỏe liên bang trong ít nhất năm năm.
2 -
Luật hình phạt tiền tệ dân sự (CMP)Nó là gì?
Luật hình phạt tiền tệ dân sự (42 USC § 1320a-7a) áp dụng hình phạt dân sự đối với hành vi vi phạm Đạo luật Chống Kickback (AKS). Ngoài việc giải quyết các khoản tiền phạt, luật sửa đổi hợp pháp đặc biệt xử phạt vi phạm đối với việc thu xếp dịch vụ với các thực thể bị loại trừ khỏi các chương trình của liên bang, đưa ra các tuyên bố gian lận về các ứng dụng hoặc hợp đồng với các chương trình của liên bang. để cho chính phủ truy cập kịp thời vào hồ sơ.
Thí dụ
Medicare yêu cầu kiểm tra biểu đồ cho một ngày cụ thể, nhưng văn phòng của bác sĩ không cung cấp hồ sơ y tế đúng hạn.
Hình phạt là gì?
Hình phạt dân sự từ 10.000 đến 50.000 đô la tùy thuộc vào vi phạm. Người vi phạm cũng có thể bị thiệt hại tới ba lần số tiền được yêu cầu không đúng.
3 -
Đạo luật yêu cầu bồi thường sai (FCA)Nó là gì?
Đạo luật xác nhận quyền sở hữu sai, như chúng ta biết ngày nay, dựa trên sự sửa đổi luật năm 1986 được thông qua năm 1863. Còn được gọi là Luật Lincoln, lần đầu tiên nó xuất hiện trong Nội chiến khi có lo ngại về các mưu đồ gian lận để bán vật tư cho Quân đội Liên minh. Luật pháp cấm mọi người cố tình gửi khiếu nại sai hoặc gian lận cho chính phủ liên bang để thanh toán.
Thí dụ
Một bác sĩ da liễu nộp một hóa đơn cho một sinh thiết da ông không bao giờ thực hiện.
Hình phạt là gì?
Các hình phạt dân sự (31 USC § § 3729-3733) dao động từ 10.781 đô la đến 21.563 đô la cho mỗi khiếu nại, cộng với ba lần những thiệt hại mà chính phủ liên bang chịu đựng vì khiếu nại sai. Hình phạt hình sự (18 USC § 287) bao gồm phạt tù và tiền phạt hình sự lên đến $ 250.000 cho một cá nhân và $ 500,000 cho một công ty cho mỗi yêu cầu bồi thường.
4 -
Đạo luật gian lận chăm sóc sức khỏe hình sựNó là gì?
Đạo luật gian lận chăm sóc sức khỏe hình sự (18 USC § 1347) là quy định của Đạo luật an sinh xã hội, làm cho nó trở thành một trọng tội để cố tình thực thi (hoặc cố gắng thi hành) một kế hoạch lừa gạt chương trình trợ cấp y tế hoặc sử dụng báo cáo sai để lấy tiền từ một chương trình chăm sóc sức khỏe liên bang.
Thí dụ
Một dược sĩ không phân phối số lượng thuốc dạng thuốc phiện thích hợp cho bệnh nhân. Thay vào đó, anh chuyển hướng thuốc để bán trực tiếp cho các khách hàng khác.
Hình phạt là gì?
Hình phạt hình sự có thể bao gồm tiền phạt lên đến $ 250,000 và / hoặc phạt tù lên đến 20 năm.
5 -
Stark Statute (Luật tự giới thiệu của bác sĩ)Nó là gì?
Quy chế Stark (42 USC § 1395nn) nghiêm cấm một bác sĩ giới thiệu dịch vụ y tế cho một thực thể khi bác sĩ (hoặc thành viên của gia đình) có quyền sở hữu / đầu tư hoặc sắp xếp bồi thường.
Thí dụ
Một bác sĩ đề cập đến bệnh nhân COPD với một công ty cung cấp oxy do vợ ông sở hữu.
Hình phạt là gì?
Tất cả các khoản thanh toán từ các giới thiệu đó phải được hoàn lại cho các bên thích hợp. Mức phạt 15.000 đô la có thể được áp dụng cho mỗi dịch vụ được cung cấp. Cũng có thể có một khoản tiền phạt $ 100,000 khi tham gia vào một thỏa thuận bất hợp pháp. Người vi phạm có thể bị loại trừ hoàn toàn khỏi chương trình Medicare.
Một từ từ
Hàng tỷ đô la được thanh toán từ Medicare và Medicaid hàng năm. Cho dù gian lận được cam kết cố ý hoặc lãng phí và lạm dụng xảy ra vô tình, có luật để bảo vệ chống lại những tổn thất tài chính đó và để trừng phạt những người lấy tiền từ chính phủ.
Những gì chúng ta cần là thực thi các luật đó. Tương lai của Quỹ Ủy thác Medicare phụ thuộc vào nó.
> Nguồn:
> Gian lận và thanh toán về chăm sóc sức khỏe trong năm 2017: Danh sách chạy. Tài chính chăm sóc sức khỏe. http://www.healthcarefinancenews.com/slideshow/biggest-healthcare-frauds-2017-running-list. Cập nhật ngày 10 tháng 11 năm 2017.
> Lực lượng tấn công gian lận của Medicare. Văn phòng Tổng Thanh tra. https://oig.hhs.gov/fraud/strike-force/.
> Gian lận, Chất thải và Lạm dụng của Medicare: Phòng ngừa, Phát hiện và Báo cáo. https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/downloads/fraud_and_abuse.pdf. Xuất bản tháng 9 năm 2017.
> Bác sĩ tự giới thiệu. Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Fraud-and-Abuse/PhysicianSelfReferral/index.html. Cập nhật ngày 5 tháng 1 năm 2015.
> Lộ trình cho các bác sĩ mới: Luật gian lận và lạm dụng. Văn phòng Tổng Thanh tra, Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ. https://oig.hhs.gov/compliance/physician-education/01laws.asp.