Khi bảo hiểm y tế từ chối bao gồm một lần truy cập ER
Nếu bạn vừa cắt đứt ngón tay của mình trong một cái cưa bàn, thì rõ ràng là phòng cấp cứu nên là điểm dừng chân tiếp theo của bạn. Nhưng không phải tất cả các trường hợp khẩn cấp đều khá rõ ràng.
Phòng cấp cứu là nơi đắt nhất để được điều trị y tế, vì vậy trong trường hợp không khẩn cấp, công ty bảo hiểm muốn các thành viên của họ sử dụng các địa điểm khác, chi phí thấp hơn, bao gồm các trung tâm chăm sóc khẩn cấp hoặc văn phòng của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính.
Khi bệnh nhân sử dụng các cơ sở không phải ER, nó ít tốn kém hơn cho công ty bảo hiểm, và điều đó dẫn đến chi phí chăm sóc sức khỏe tổng thể thấp hơn - và phí bảo hiểm thấp hơn - cho tất cả mọi người. Nhưng trong trường hợp của một tình huống đe dọa đến tính mạng hoặc đe dọa, một phòng cấp cứu có thể sẽ là nơi duy nhất được trang bị đúng cách để xử lý các tình huống nhất định.
Và câu hỏi hóc búa là hầu hết mọi người không được đào tạo về thuốc cấp cứu, vì vậy nếu nghi ngờ về mức độ nghiêm trọng của tình trạng y tế, thì việc thận trọng (ví dụ, đi đến phòng cấp cứu) thường có vẻ là giải pháp thận trọng nhất.
Anthem tạo ra tranh cãi với các quy tắc ER mới
Đối với hầu hết các phần, các công ty bảo hiểm trả tiền cho những chuyến đi đến phòng cấp cứu. Nhưng Anthem đã gây ra tranh cãi với các quy định mới ở Georgia, Indiana, Missouri và Kentucky (có hiệu lực từ ngày 1 tháng 7 năm 2017), thay đổi chi phí của ER đến bệnh nhân nếu việc xem xét khiếu nại xác định rằng tình huống không phải là trường hợp khẩn cấp sau tất cả các.
Một bệnh nhân được Vox định hình đã đi đến phòng cấp cứu ở Kentucky với cơn đau bụng và sốt làm suy nhược. Mẹ cô, một cựu y tá, đã khuyên cô đi đến phòng cấp cứu vì các triệu chứng của cô có liên quan đến viêm ruột thừa , được coi là một trường hợp cấp cứu y tế. Nhưng hóa ra là cô ấy có u nang buồng trứng thay vào đó, cái gì đó chỉ được xác định sau khi chăm sóc y tế đã được cung cấp trong ER.
Anthem sau đó gửi cho cô một hóa đơn với giá hơn 12.000 đô la, nói rằng yêu sách của cô đã bị từ chối vì cô đã sử dụng phòng cấp cứu để được chăm sóc không khẩn cấp. Bệnh nhân kêu gọi, lưu ý rằng cô không có cách nào để biết rằng nỗi đau của cô không phải là trường hợp khẩn cấp cho đến khi các bác sĩ ER chẩn đoán cô. Cuối cùng, sau lần kháng nghị thứ hai của cô (và sau khi bệnh nhân thảo luận câu chuyện của cô với Vox), Anthem đã thanh toán hóa đơn.
ER Bills thường gây ra nhức đầu
Các quy định mới của Anthem có thể ảnh hưởng đến nhiều bệnh nhân khác trên bốn tiểu bang đó. Nhưng các hóa đơn y tế bất ngờ được kích hoạt bởi một chuyến đi đến ER không phải là mới.
Một số tiểu bang có quy định tương tự cho người đăng ký Medicaid, với khoản đồng thanh toán cao hơn cho việc sử dụng phòng cấp cứu không khẩn cấp (mặc dù tuân thủ các quy tắc của Medicaid, khoản đồng thanh toán vẫn còn danh nghĩa khi so sánh với chi phí chăm sóc được cung cấp trong ER).
Và những người vô tình thấy mình ở ER ngoài mạng lưới chương trình bảo hiểm của họ có thể kết thúc với các hóa đơn y tế đáng kể, mặc dù ACA yêu cầu các chương trình sức khỏe không phải là ông nội để chi trả cho dịch vụ chăm sóc cấp cứu ngoài mạng như thể mạng.
Những yêu sách này từ lâu đã bị kiểm tra, với các hãng bảo hiểm kiểm tra lại để đảm bảo rằng việc chăm sóc thực sự là một trường hợp khẩn cấp trước khi thanh toán các hóa đơn ER ngoài mạng lưới.
Và ngay cả khi công ty bảo hiểm thanh toán yêu cầu như trong mạng lưới, ER ngoài mạng lưới không bắt buộc phải chấp nhận thanh toán của người bảo hiểm khi thanh toán đầy đủ, vì ER không có hợp đồng với công ty bảo hiểm và có thể cân bằng lập hóa đơn cho bệnh nhân cho phần hóa đơn còn lại sau khi công ty bảo hiểm thanh toán. Nếu đó là một cơ sở trong mạng lưới, ER sẽ phải viết một phần hóa đơn, theo các điều khoản của hợp đồng với công ty bảo hiểm. Nhưng không có yêu cầu như vậy đối với các thiết bị ngoài mạng lưới.
Bản chất của chăm sóc cấp cứu khiến cho bệnh nhân khó có thể vượt qua các vòng bảo hiểm mà nếu không thì sẽ khá đơn giản.
Trong các tình huống không khẩn cấp, mọi người thường gọi cho công ty bảo hiểm của họ để hỏi về sự cho phép trước hoặc kiểm tra với một bác sĩ chăm sóc chính hoặc đường dây nóng của y tá để xem dịch vụ nào được đề nghị. Nhưng trong trường hợp khẩn cấp - hoặc những gì dường như là một trường hợp khẩn cấp, từ quan điểm của bệnh nhân - những điều đó có thể bị bỏ qua.
Và đối với hầu hết các phần, đó là cách nó được cho là. Nếu vợ / chồng của bạn bị đột quỵ, bạn không phải lo lắng về việc gọi cho công ty bảo hiểm của mình — bạn phải gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu càng nhanh càng tốt.
Nhưng khi người tiêu dùng nghe những câu chuyện về công ty bảo hiểm từ chối hóa đơn ER bởi vì các công ty bảo hiểm sau này coi tình hình là một trường hợp không khẩn cấp, điều đó thật đáng lo ngại. Bệnh nhân trong bài báo của Vox lưu ý rằng sau khi trải nghiệm với hóa đơn ER của mình và yêu cầu Anthem từ chối, trong tương lai cô ấy sẽ "đi chăm sóc chính, và họ sẽ buộc [cô] vào xe cứu thương để đi đến phòng cấp cứu. "
Hiểu chính sách của bạn — Trước đó là trường hợp khẩn cấp
Bạn càng biết nhiều về kế hoạch bảo hiểm y tế của bạn hoạt động như thế nào, bạn càng chuẩn bị tốt hơn cho các tình huống khi bạn cần sử dụng bảo hiểm của mình. Vì vậy, bước đầu tiên là đọc kỹ và hiểu chính sách của bạn. Mọi người có xu hướng dính nó vào một ngăn kéo và quên nó cho đến khi họ cần phải sử dụng nó, nhưng không có thời gian cho điều đó trong một tình huống khẩn cấp. Vì vậy, tại một thời điểm khi bạn không phải đối mặt với một nhu cầu sắp xảy ra cho chăm sóc sức khỏe, hãy ngồi xuống với chính sách của bạn và chắc chắn rằng bạn hiểu:
- Chi phí khấu trừ và chi phí xuất túi trong kế hoạch của bạn và bất kỳ khoản đồng thanh toán nào áp dụng cho các lần truy cập ER (lưu ý rằng một số chính sách sẽ từ bỏ khoản đồng thanh toán nếu bạn kết thúc nhập viện qua ER và thay vào đó, phí sẽ được áp dụng khoản khấu trừ của bạn — đây là những thứ mà bạn sẽ muốn hiểu trước, vì vậy hãy gọi cho công ty bảo hiểm của bạn và đặt câu hỏi nếu bạn không chắc chắn về kế hoạch hoạt động của mình như thế nào).
- Liệu chương trình của bạn có bao trả dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới hay không và nếu có, liệu có giới hạn về chi phí chăm sóc ngoài mạng lưới của bạn hay không. Ngoài ra, nếu có nhiều hơn một ER trong khu vực của bạn, bạn sẽ muốn xác định mạng nào trong mạng của gói và không, vì đó không phải là thứ bạn muốn lo lắng trong tình huống khẩn cấp.
- Cho dù kế hoạch của bạn có quy tắc sẽ dẫn đến việc từ chối yêu cầu đối với việc sử dụng ER không khẩn cấp hay không. Nếu vậy, hãy tự làm quen với định nghĩa về bảo hiểm khẩn cấp của bạn so với trường hợp không khẩn cấp. Nếu các hướng dẫn không rõ ràng, hãy gọi cho công ty bảo hiểm của bạn để thảo luận vấn đề này với họ, để bạn có thể hiểu được những gì bạn mong đợi về loại cơ sở bạn nên sử dụng trong các tình huống khác nhau (Anthem đã phác thảo các hướng dẫn trong thư họ đã gửi cho các thành viên trong năm 2017, khi các quy định mới của họ ở Georgia, Indiana, Missouri và Kentucky có hiệu lực).
- Những yêu cầu của công ty bảo hiểm của bạn là về sự cho phép trước đối với các thủ thuật y tế tiếp theo xuất phát từ một lần truy cập ER.
Bạn nên làm gì nếu bạn nhận được một hóa đơn ER bất ngờ?
Nếu bạn nhận được một hóa đơn lớn hơn dự kiến sau một lần truy cập vào ER, hãy liên hệ với công ty bảo hiểm của bạn và đảm bảo rằng bạn hiểu mọi thứ về hóa đơn. Đây có phải là hóa đơn cân bằng từ ER ngoài mạng không? Hay nó là một sự từ chối yêu cầu vì công ty bảo hiểm của bạn coi tình hình của bạn là không khẩn cấp? Trước đây có xu hướng phổ biến hơn nhiều, nhưng nó cũng không may, một tình huống mà bệnh nhân có ít hơn trong cách truy đòi.
Nếu bạn đã nhận được một hóa đơn cân bằng từ một ER ngoài mạng lưới (nghĩa là, công ty bảo hiểm của bạn đã thanh toán một phần yêu cầu, nhưng ER sẽ thanh toán cho bạn phần còn lại, và không ghi bất kỳ khoản phí nào vì họ không có hợp đồng với công ty bảo hiểm của bạn), có một vài điều bạn sẽ muốn làm:
- Kiểm tra với bộ phận bảo hiểm của tiểu bang để xem có luật hoặc quy định bảo vệ người tiêu dùng ở tiểu bang của bạn giải quyết việc thanh toán số dư trong các tình huống khẩn cấp hay không. Không có quy định liên bang nào ngăn ngừa việc thanh toán số dư từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới, nhưng một số tiểu bang đã giải quyết vấn đề này .
- Nếu không có gì mà tiểu bang của bạn có thể làm, hãy liên hệ trực tiếp với ER bên ngoài mạng lưới và xem họ có thương lượng với bạn hay không. Họ có thể sẵn sàng chấp nhận số tiền nhỏ hơn khi thanh toán đầy đủ.
Nếu bạn nhận được thông báo rằng yêu cầu của bạn đã bị từ chối bởi vì công ty bảo hiểm của bạn đã xác định rằng tình trạng của bạn không phải là trường hợp khẩn cấp (và bạn tin rằng đó thực sự là tình huống khẩn cấp hoặc ít nhất một người trong đó một người thận trọng sẽ xem xét nó trường hợp khẩn cấp), bạn sẽ mất nhiều thời gian hơn về quy trình kháng cáo:
- Nếu kế hoạch của bạn không phải là grandfathered, ACA đảm bảo cho bạn quyền quy trình kháng nghị nội bộ và nếu công ty bảo hiểm vẫn từ chối khiếu nại của bạn, bạn cũng có quyền truy cập vào đánh giá bên ngoài của bên thứ ba độc lập (dưới đây là tóm tắt về cách kháng nghị quá trình hoạt động).
- Bạn có thể bắt đầu bằng cách bắt đầu quy trình kháng cáo nội bộ với công ty bảo hiểm của bạn và cũng bằng cách liên hệ với bộ phận bảo hiểm của tiểu bang để xem họ có bất kỳ hướng dẫn nào cho bạn hay không.
- Theo dõi những gì xảy ra trong quá trình khiếu nại, bao gồm tên của những người bạn nói chuyện và bất kỳ thông tin liên lạc nào bạn nhận được từ công ty bảo hiểm của bạn. Bạn cũng sẽ muốn giữ cho bệnh viện trong vòng lặp, vì họ có thể cần phải gửi thêm thông tin cho công ty bảo hiểm để chứng minh rằng tình hình của bạn đảm bảo một chuyến đi đến ER.
- Nếu kháng nghị nội bộ và bên ngoài không thành công, bạn sẽ muốn giải quyết tình huống với bệnh viện. Họ có thể sẵn sàng giảm hóa đơn của họ hoặc thiết lập một kế hoạch thanh toán có thể quản lý.
Các tranh cãi xung quanh ER bất ngờ Bills
Tin tức về các hướng dẫn ER mới của Anthem ở Georgia, Indiana, Missouri và Kentucky đã gặp phải sự phản đối kịch liệt từ bệnh nhân và người ủng hộ người tiêu dùng. American College of Emergency Physicians đẩy lùi một đoạn video được tạo ra để làm nổi bật các lỗ hổng trong một hệ thống mà chủ yếu là nhiệm vụ cho bệnh nhân hiểu và không phải là trường hợp khẩn cấp, khi một số tình huống không thể đánh giá mà không chạy thử nghiệm.
Anthem đã nói rằng cách tiếp cận của họ dựa trên ngôn ngữ đã có trong hợp đồng của họ, và tiêu chuẩn "cư sĩ thận trọng" luôn được sử dụng nhưng hiện đang được thực thi (nghĩa là, nếu một "cư sĩ thận trọng" coi đó là trường hợp khẩn cấp, thì đó là một trường hợp khẩn cấp). Nhưng rõ ràng, đây là một động thái gây tranh cãi. Bệnh nhân, nhà cung cấp dịch vụ y tế và người ủng hộ người tiêu dùng lo ngại rằng thực hành có thể lây lan sang nhiều công ty bảo hiểm hơn, khiến bệnh nhân không do dự (vào thời điểm rất khó chịu) về việc tìm kiếm sự chăm sóc trong ER, dẫn đến kết cục sức khỏe kém hơn. Nhưng Anthem, và có lẽ các công ty bảo hiểm khác cần theo dõi, tập trung vào việc sửa đổi chi phí chăm sóc sức khỏe - một nhiệm vụ mà hầu như tất cả mọi người đồng ý là cần thiết, nhưng ít người đồng ý về cách thực hiện.
Và mặc dù việc từ chối yêu cầu cho việc sử dụng ER không khẩn cấp được xác định trở lại đang tạo ra sự nhầm lẫn và lo ngại, vấn đề về hóa đơn y tế bất ngờ sau một lần truy cập ER là một vấn đề đang diễn ra trước chính sách mới của Anthem. Các quốc gia riêng lẻ đã làm việc để giải quyết vấn đề trong một số trường hợp, nhưng nó vẫn là một vấn đề ở nhiều khu vực của đất nước.
Mặc dù các giải pháp dường như rõ ràng khi nhìn từ quan điểm của một bệnh nhân hoặc người ủng hộ người tiêu dùng, nó là khó khăn để có được tất cả các bên liên quan trên tàu. Trong thời gian này, người tiêu dùng cần phải hiểu càng nhiều càng tốt về cách thức bảo hiểm của họ hoạt động và quyền kháng cáo của họ là gì nếu họ thấy mình có hóa đơn không mong muốn sau khi đến ER.
> Nguồn:
> Trường Cao đẳng Y khoa Cấp cứu Hoa Kỳ. Các bác sĩ cấp cứu vạch trần chính sách chăm sóc khẩn cấp có hại của Anthem với video mới. Ngày 17 tháng 1 năm 2018.
> Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid. Khiếu nại và khiếu nại nội bộ và tổng quan quá trình đánh giá bên ngoài. Ngày 12 tháng 4 năm 2017.
> Hiệp hội quốc gia của Ủy viên bảo hiểm, Bản đồ: Tiểu bang và khu vực pháp lý.
> Pollitz, Karen. Kaiser Family Foundation. Bất ngờ hóa đơn y tế. Ngày 17 tháng 3 năm 2016.