Hãy nhận thức về hành vi gian lận và tốn kém này
Upcoding là thanh toán y tế gian lận mà chi phí cho chúng tôi tất cả tiền và có thể sức khỏe. Nó đề cập đến một thực tế trong đó một nhà cung cấp dịch vụ thanh toán một người trả tiền bảo hiểm y tế (dù là tư nhân, Medicaid hoặc Medicare ) sử dụng mã CPT cho một dịch vụ đắt tiền hơn đã được thực hiện.
Upcoding là bất hợp pháp. Đó là một hành vi gian lận được sử dụng bởi các nhà cung cấp đang cố gắng gian lận hệ thống để họ sẽ được trả nhiều tiền hơn họ đã thương lượng với những người trả tiền đó.
Nó là rất tốn kém cho bệnh nhân cá nhân và cho người nộp thuế.
Hơn nữa, upcoding có thể có tiêu cực sức khỏe tiêu cực cho bệnh nhân. Nó đưa thông tin sai lệch vào hồ sơ y tế của họ và có thể ảnh hưởng đến khả năng nhận bảo hiểm trong tương lai của họ.
Upcoding trong chi tiết hơn
Mỗi thủ tục được thực hiện bởi một bác sĩ hoặc nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe khác có một mã gắn liền với nó cho phép họ gửi hóa đơn bảo hiểm của bạn, Medicaid hoặc Medicare, hoặc bất kỳ người trả tiền của bạn - mà thậm chí có thể là bạn, bệnh nhân. Mã đó được gọi là mã CPT, viết tắt của Thuật ngữ thủ tục hiện tại.
Khi bác sĩ của bạn gửi mã cho người trả tiền của bạn, mã CPT đó xác định số tiền họ sẽ được thanh toán. Các mã khác nhau tương ứng với các quy trình hoặc dịch vụ khác nhau và có thể có chi phí cao hơn hoặc thấp hơn. Miễn là nhà cung cấp sử dụng mã đúng, thì nhà cung cấp được thanh toán dựa trên các dịch vụ và thủ tục được thực hiện.
Tuy nhiên, khi một nhà cung cấp upcodes, họ chỉ định một mã cho một dịch vụ hoặc thủ tục đắt hơn so với thực hiện.
Ví dụ về Upcoding
- Ví dụ 1: Bạn đến bác sĩ của bạn để kiểm tra nhanh. Mã cho chuyến thăm này cho thấy cô ấy sẽ được trả $ 50. Nhưng, nếu bác sĩ chỉ định mã CPT cho việc kiểm tra mở rộng, cô ấy sẽ được trả 100 đô la.
- Ví dụ 2: Tiến sĩ Cheater chẩn đoán bà Smith bị gãy chân. "Phá vỡ" của bà Smith chỉ là gãy xương chân tóc. Tiến sĩ Cheater nói với cô ấy phải cẩn thận và sử dụng nạng để ở chân của mình trong một vài tuần.
Tuy nhiên, khi Tiến sĩ Cheater gửi hóa đơn tới Medicare cho chân bị gãy của bà Smith, ông nhập mã CPT cho biết rằng ông đã đặt chân vào một dàn diễn viên, và sau đó ông gửi một hóa đơn để loại bỏ dàn diễn viên đó - cả hai dịch vụ trả tiền cho ông nhiều hơn so với những gì anh thực sự đã làm để chăm sóc cho bà Smith, sử dụng các mã số khác nhau để tính tiền bảo hiểm cho các dịch vụ đó.
Upcoding có thể có tác động tiêu cực đến sức khỏe của bạn
Upcoding có thể có hậu quả tiêu cực cho việc chăm sóc tương lai của bạn và khả năng tương lai của bạn để có được bảo hiểm y tế, tùy thuộc vào mã mà bác sĩ sử dụng.
Ví dụ, giả sử bạn có cảm giác như tim đập nhanh. Bác sĩ của bạn có thể chạy một EKG và khám phá ra rằng bạn không có vấn đề với trái tim của bạn. Bạn để lại, nhẹ nhõm. Tuy nhiên, bác sĩ của bạn tính tiền cho EKG đó, nhưng cũng mã số lượt truy cập của bạn như một cuộc hẹn cho một bệnh nhân tim, mang lại nhiều tiền hơn. Bây giờ hồ sơ y tế của bạn phản ánh rằng bạn có thể có một vấn đề với trái tim của bạn - đó không phải là trường hợp.
Điều trị trong tương lai của bạn sau đó có thể bị ảnh hưởng bởi vì hồ sơ của bạn chỉ ra rằng bạn là một người có vấn đề về tim. Một bác sĩ khác có thể kê toa một loại thuốc khác nhau, hoặc nếu bạn xuất hiện trong một ER , họ có thể đối xử với bạn một cách khác nhau. Bạn sẽ không nhận được sự điều trị thích hợp vì hồ sơ của bạn sai.
Hơn nữa, nói rằng bạn bị mất công việc hiện tại của bạn và bạn thấy mình cần phải nhận bảo hiểm y tế sau đó. Bạn hiện không thể bị từ chối vì có điều kiện tồn tại từ trước theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng , nhưng bây giờ bảo hiểm của bạn có thể khiến bạn mất nhiều tiền.
Điều quan trọng là bệnh nhân phải kiểm soát hồ sơ y tế của chúng tôi bằng cách kiểm tra kỹ lỗi.
Upcoding là tiền bất hợp pháp và chi phí cho chúng tôi
Upcoding là bất hợp pháp và gian lận . Bất kỳ nhà cung cấp nào cố ý upcodes là vi phạm pháp luật.
Là bệnh nhân, chúng tôi có thể nghĩ rằng nó không quan trọng với chúng tôi bởi vì nó là công ty bảo hiểm đang trả tiền cho nó. Tuy nhiên, upcoding chi phí tất cả chúng ta tiền, cả hai như người nộp thuế và là người trả tiền cao cấp.
Khi một bệnh nhân Medicare hoặc Medicaid được mã hóa, chi phí cho các hệ thống công cộng đó tăng lên và tất cả chúng ta đều phải trả cho nó thông qua thuế.
Nếu một công ty bảo hiểm tư nhân nhận được một hóa đơn được mã hóa, thì phí bảo hiểm sẽ tăng lên cho những người có bảo hiểm đó. Một nhà cung cấp upcoding có thể mất tất cả hàng triệu đô la theo thời gian.
Phải làm gì nếu bạn nghi ngờ Upcoding
Nếu bạn kiểm tra Estimate of Benefits (EOB) và bạn tin rằng bác sĩ của bạn có lỗi mã hóa cao, có một số bước cần thực hiện để đảm bảo rằng người thanh toán của bạn chưa bị tính tiền gian lận.
- Trước tiên, liên hệ với nhà cung cấp của bạn và hỏi về nó. Họ có thể giải thích cho bạn lý do tại sao nó là chính xác, hoặc họ có thể cung cấp để sửa chữa nó. Trong cả hai trường hợp, nó sẽ đưa bạn vào thông báo rằng bạn cần phải tiếp tục kiểm tra EOB của bạn mỗi khi một người đến.
- Nếu bạn không hài lòng với câu trả lời, và ngay cả khi họ cung cấp để sửa nó, bạn sẽ muốn kiểm tra các EOB trước đây để xem liệu bạn có thể xác định xu hướng upcoding hay không.
- Nếu bạn nghi ngờ nhà cung cấp của mình thường xuyên cập nhật, bạn sẽ muốn báo cáo cho người trả tiền ngay lập tức. Nếu nhà cung cấp đó đã tăng cường sự chăm sóc của bạn nhiều lần, thì họ cũng đã thực hiện nó cho người khác.
Nếu người trả tiền của bạn là một công ty bảo hiểm tư nhân, sau đó gọi cho người phục vụ khách hàng của họ và yêu cầu người mà bạn nên báo cáo gian lận mã hóa.
Nếu quý vị nhận được Medicaid, quý vị sẽ cần phải kiểm tra với văn phòng Medicaid của tiểu bang để xem cách họ muốn upcoding hoặc gian lận khác được báo cáo.
Nếu người trả tiền của bạn là Medicare, bạn sẽ tìm thấy các bước để báo cáo gian lận, bao gồm cả upcoding, tại trang web của Medicare.