Mẫu thanh toán thống nhất cho nhà cung cấp thể chế
Biểu mẫu thanh toán thống nhất UB-04 là mực đỏ trên mẫu đơn yêu cầu tiêu chuẩn giấy trắng được các nhà cung cấp thể chế sử dụng để thanh toán hóa đơn. Mặc dù nó được phát triển bởi các Trung tâm cho Medicare và Medicaid (CMS), nó đã trở thành hình thức tiêu chuẩn được sử dụng bởi tất cả các hãng bảo hiểm.
Ủy ban thanh toán thống nhất quốc gia và Hiệp hội Bệnh viện Hoa Kỳ thiết kế và sửa đổi các thông số kỹ thuật cho Bộ dữ liệu điện tử UB-04 chính thức.
Họ xuất bản Hướng dẫn UB-04.
Ai có thể nhận hóa đơn bằng UB-04?
Bất kỳ nhà cung cấp thể chế nào cũng có thể sử dụng UB-04 để yêu cầu các hóa đơn y tế .
- Trung tâm sức khỏe tâm thần cộng đồng
- Cơ sở phục hồi chức năng ngoại trú toàn diện
- Bệnh viện truy cập tới hạn
- Cơ sở bệnh thận giai đoạn cuối
- Trung tâm y tế đủ điều kiện liên bang
- Phòng thí nghiệm tương thích
- Cơ quan y tế tại nhà
- Hospice
- Bệnh viện
- Cơ sở Dịch vụ Y tế Ấn Độ
- Tổ chức mua sắm nội tạng
- Dịch vụ vật lý trị liệu ngoại trú
- Dịch vụ trị liệu nghề nghiệp
- Dịch vụ bệnh lý bài phát biểu
- Tổ chức y tế phi tôn giáo
- Phòng khám sức khỏe nông thôn
- Cơ sở điều dưỡng chuyên môn
Lời khuyên cho việc chuẩn bị UB-04
Để điền vào biểu mẫu chính xác và hoàn toàn, hãy kiểm tra các mục sau:
- Kiểm tra với mỗi người trả tiền bảo hiểm để xác định dữ liệu nào được yêu cầu.
- Đảm bảo rằng tất cả dữ liệu được nhập chính xác và chính xác trong các trường chính xác.
- Hầu hết các hướng dẫn cho các dịch vụ nội trú và ngoại trú đều giống nhau. Xem Hướng dẫn thanh toán thống nhất để biết chi tiết cụ thể.
- Nhập thông tin bảo hiểm bao gồm tên của bệnh nhân chính xác như trên thẻ bảo hiểm.
- Sử dụng mã chẩn đoán chính xác (ICD-9 hoặc ICD -10 ) và mã thủ tục (CPT / HCPCS) sử dụng công cụ sửa đổi khi được yêu cầu.
- Chỉ sử dụng địa chỉ vật lý cho trường vị trí cơ sở dịch vụ.
- Đừng quên bao gồm thông tin NPI được chỉ định.
Có thể tìm thêm các hướng dẫn chi tiết tại www.cms.gov hoặc www.nubc.org
Các lĩnh vực của UB-04
Có 81 trường hoặc dòng trên UB-04 được gọi là định vị biểu mẫu hoặc "FL". Mỗi bộ định vị biểu mẫu có một mục đích duy nhất.
- Định vị biểu mẫu 1 Tên nhà cung cấp thanh toán, địa chỉ đường phố, thành phố, tiểu bang, mã zip, điện thoại, fax và mã quốc gia
- Trình định vị biểu mẫu 2 Tên, địa chỉ, thành phố, tiểu bang, mã zip và ID của nhà cung cấp thanh toán của nhà cung cấp dịch vụ thanh toán nếu nó khác với trường 1
- Form locator 3 Số kiểm soát bệnh nhân và số hồ sơ y tế cho cơ sở của bạn
- Form locator 4 Loại hóa đơn (TOB) Đây là một mã gồm bốn chữ số bắt đầu bằng số không, theo các hướng dẫn của Ủy ban thanh toán thống nhất quốc gia.
- Form locator 5 Số thuế liên bang cho cơ sở của bạn
- Biểu mẫu định vị 6 Tuyên bố từ và thông qua ngày cho dịch vụ được bảo vệ theo yêu cầu, theo định dạng MMDDYY.
- Mẫu định vị 7 Không sử dụng
- Formientator 8 Tên bệnh nhân ở định dạng Last, First, MI
- Form locator 9 Địa chỉ đường phố bệnh nhân, thành phố, tiểu bang, mã zip và mã quốc gia
- Form locator 10 Ngày sinh của bệnh nhân theo định dạng MMDDCCYY
- Mẫu định vị 11 Giới tính bệnh nhân - M, F hoặc U
- Form locator 12 Ngày nhập học theo định dạng MMDDCCYY
- Định vị biểu mẫu 13 Thời gian nhập học sử dụng mã có hai chữ số từ 00 cho nửa đêm đến 23 cho 11 giờ chiều
- Mẫu định vị 14 Loại lượt truy cập: 1 cho trường hợp khẩn cấp, 2 cho khẩn cấp, 3 cho tự chọn, 4 cho trẻ sơ sinh, 5 cho chấn thương, 9 cho thông tin không có sẵn.
- Mẫu định vị 15 Điểm xuất xứ (nguồn nhập học)
- Form định vị 16 Giờ xả ở định dạng giống như dòng 13.
- Định vị biểu mẫu 17 Trạng thái xả sử dụng mã gồm hai chữ số từ hướng dẫn sử dụng NUBC.
- Định vị biểu mẫu 18-28 Mã điều kiện sử dụng mã gồm hai chữ số từ cẩm nang NUBC cho tối đa 11 lần xuất hiện.
- Định vị biểu mẫu 29 Trạng thái tai nạn (nếu có) mã trạng thái hai chữ số
- Mẫu định vị 30 Không sử dụng
- Định vị biểu mẫu 31-34 Các mã và ngày xuất hiện sử dụng hướng dẫn sử dụng NUBC cho các mã
- Định vị biểu mẫu 35-36 Các mã khoảng thời gian xuất hiện và ngày tháng theo định dạng MMDDYY
- Mẫu định vị 37 Không sử dụng
- Form locator 38 Tên và địa chỉ bên chịu trách nhiệm
- Định dạng biểu mẫu 39-41 Mã giá trị và số tiền cho các trường hợp đặc biệt từ hướng dẫn sử dụng NUBC
- Bộ định vị biểu mẫu 42 Mã doanh thu từ cẩm nang NUBC
- Bộ định vị biểu mẫu 43 Mô tả mã số doanh thu, số miễn trừ thiết bị điều tra (IDE), hoặc số thuốc giảm giá thuốc NDC (mã thuốc quốc gia)
- Mẫu định vị 44 HCPCS (Hệ thống mã hóa thủ tục thông thường của chăm sóc sức khỏe), giá phòng, HIPPS (hệ thống thanh toán tương lai bảo hiểm sức khỏe)
- Định vị biểu mẫu 45 Ngày dịch vụ
- Bộ định vị biểu mẫu 46 Đơn vị dịch vụ
- Định vị biểu mẫu 47 Tổng chi phí
- Mẫu định vị 48 Các khoản phí không được bảo hiểm
- Định vị biểu mẫu 49 Page_of_ và ngày tạo
- Mẫu định vị 50 Người nhận thanh toán (a) Tiểu học, (b) Trung học, và (c) Đại học
- Mẫu định vị 51 Health plan ID (a) Tiểu học, (b) Trung học, và (c) Đại học
- Biểu mẫu định vị 52 Phát hành thông tin (a) Tiểu học, (b) Trung học, và (c) Đại học
- Form locator 53 Chuyển nhượng quyền lợi (a) Tiểu học, (b) Trung học, và (c) Đại học
- Mẫu định vị 54 Thanh toán trước (a) Tiểu học, (b) Trung học, và (c) Đại học
- Mẫu định vị 55 Số tiền dự kiến đến hạn (a) Số tiền gốc, (b) Phụ, và (c) Đại học
- Trình định dạng biểu mẫu 56 Mã định danh nhà cung cấp dịch vụ quốc gia (NPI)
- Form locator 57 ID nhà cung cấp khác (a) Tiểu học, (b) Trung học, và (c) Đại học
- Form locator 58 Tên của người được bảo hiểm (a) Tiểu học, (b) Trung học, và (c) Đại học
- Form locator 59 Mối quan hệ của bệnh nhân (a) Tiểu học, (b) Trung học, và (c) Đại học
- Form locator 60 ID duy nhất của Người được bảo hiểm (a) Chính, (b) Trung học, và (c) Đại học
- Form locator 61 Tên nhóm bảo hiểm (a) Tiểu học, (b) Trung học, và (c) Đại học
- Form locator 62 Số nhóm bảo hiểm (a) Tiểu học, (b) Trung học, và (c) Đại học
- Mẫu định vị 63 Mã ủy quyền điều trị (a) Tiểu học, (b) Trung học, và (c) Đại học
- Mẫu định vị 64 Số kiểm soát tài liệu còn được gọi là số kiểm soát nội bộ (a) Primary, (b) Secondary, và (c) Đại học
- Mẫu định vị 65 Tên người sử dụng lao động được bảo hiểm (a) Tiểu học, (b) Trung học, và (c) Đại học
- Định vị biểu mẫu 66 Mã chẩn đoán (ICD)
- Mẫu định vị 67 Nguyên tắc chẩn đoán mã, chẩn đoán khác và hiện tại trên nhập học (POA) chỉ số
- Mẫu định vị 68 Không sử dụng
- Trình định dạng biểu mẫu 69 Nhận mã chẩn đoán
- Form locator 70 Lý do bệnh nhân cho các mã truy cập
- Bộ định vị biểu mẫu 71 Mã hệ thống thanh toán tương lai (PPS)
- Bộ định vị mẫu 72 Nguyên nhân bên ngoài của mã bị thương và chỉ báo POA
- Mẫu định vị 73 Không sử dụng
- Form locator 74 Mã và ngày thủ tục khác
- Mẫu định vị 75 Không sử dụng
- Trình định vị biểu mẫu 76 Tham dự nhà cung cấp NPI, ID, vòng loại và họ và tên
- Mẫu định vị 77 Bác sĩ hoạt động NPI, ID, vòng loại và họ và tên
- Mẫu định vị 78 Nhà cung cấp NPI, ID, vòng loại và họ và tên khác
- Mẫu định vị 79 Nhà cung cấp NPI, ID, vòng loại và họ và tên khác
- Biểu mẫu định vị 80
- Mẫu định vị 81 Mã phân loại và vòng loại