Phác đồ điều trị của bạn có bị ảnh hưởng không?
Vào tháng 3 năm 2016, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) đã công bố các hướng dẫn về kê đơn thuốc phiện cho đau mãn tính ngoài điều trị ung thư hoạt động, chăm sóc giảm nhẹ và chăm sóc cuối đời. Báo cáo trên 90 trang có thể nhiều hơn hầu hết các bệnh nhân có thể hoặc muốn tiêu hóa.
Các tiêu đề là đủ để lo lắng nhiều bệnh nhân đau mãn tính mặc dù, đặc biệt là những người đã nhảy đến kết luận rằng thuốc họ phụ thuộc vào giảm đau và chất lượng cuộc sống sẽ trở nên khó khăn, nếu không phải là không thể, để có được.
Tôi đã tóm tắt các khuyến nghị dưới đây và cũng đã hỏi ý kiến của bác sĩ thấp khớp Scott J. Zashin, MD để giúp bệnh nhân viêm khớp hiểu cách thức các hướng dẫn có thể ảnh hưởng đến chúng.
Hướng dẫn CDC về kê toa thuốc phiện cho đau mãn tính
Tóm lại, CDC nói rằng những bệnh nhân bị đau cần được điều trị để cung cấp những lợi ích lớn nhất liên quan đến rủi ro. Đối với những bệnh nhân đau mãn tính lâu dài, CDC cho biết: “Mặc dù opioid có thể làm giảm đau khi sử dụng trong thời gian ngắn, nhưng bằng chứng lâm sàng cho thấy có đủ bằng chứng để xác định xem liệu giảm đau có được duy trì hay không và chức năng hay chất lượng cuộc sống có cải thiện hay không Trong khi lợi ích giảm đau, chức năng và chất lượng cuộc sống với việc sử dụng opioid lâu dài cho đau mãn tính là không chắc chắn, những rủi ro liên quan đến việc sử dụng opioid dài hạn thì rõ ràng và có ý nghĩa hơn ”. Bây giờ, hãy đào sâu hơn.
CDC đã nhóm 12 đề xuất thành ba lĩnh vực để xem xét:
Xác định khi nào bắt đầu hoặc tiếp tục Opioid cho đau mãn tính
1 - Liệu pháp không dùng thuốc và liệu pháp dược lý không opioid được ưu tiên cho đau mãn tính. Các bác sĩ nên xem xét liệu pháp opioid chỉ khi lợi ích dự kiến cho cả đau và chức năng được dự đoán sẽ vượt quá rủi ro cho bệnh nhân. Nếu opioid được sử dụng, họ nên được kết hợp với liệu pháp không dùng thuốc và liệu pháp dược lý không opioid, nếu thích hợp.
2 - Trước khi bắt đầu điều trị opioid cho đau mãn tính, bác sĩ nên thiết lập mục tiêu điều trị với tất cả bệnh nhân, bao gồm mục tiêu thực tế về đau và chức năng, và nên xem xét liệu liệu điều trị opioid sẽ ngưng nếu lợi ích không vượt quá rủi ro. Liệu pháp opioid chỉ nên được tiếp tục nếu có sự cải thiện có ý nghĩa về mặt lâm sàng về đau và chức năng vượt quá nguy cơ đối với sự an toàn của bệnh nhân.
3 - Trước khi bắt đầu và định kỳ trong khi điều trị bằng thuốc phiện, bác sĩ nên thảo luận với những bệnh nhân đã biết về rủi ro và lợi ích thực tế của liệu pháp opioid, cũng như trách nhiệm của bệnh nhân và bác sĩ để quản lý liệu pháp.
Lựa chọn opioid, liều lượng, thời gian, theo dõi và ngừng thuốc
4 - Khi bắt đầu điều trị opioid cho đau mãn tính, các bác sĩ nên kê toa thuốc opioid ngay lập tức giải phóng hơn opioid mở rộng / tác dụng kéo dài (ER / LA).
5 - Khi opioid được bắt đầu, bác sĩ nên kê toa liều thấp nhất có hiệu quả. Các bác sĩ nên thận trọng khi kê toa thuốc opioid ở bất kỳ liều nào, nên đánh giá cẩn thận bằng chứng về lợi ích và rủi ro cá nhân khi cân nhắc tăng liều tới ≥50 morphine milligram equivalent (MME) / ngày và tránh tăng liều lên ≥90 MME / ngày — hoặc cẩn thận biện minh cho quyết định chuẩn độ liều đến ≥90 MME / ngày.
6 - Sử dụng opioid dài hạn thường bắt đầu bằng điều trị đau cấp tính . Khi opioid được sử dụng để giảm đau cấp tính, bác sĩ nên kê liều thấp nhất có hiệu quả của opioid ngay lập tức phát hành và nên kê toa không có số lượng lớn hơn cần thiết cho thời gian dự kiến đau đủ nặng để yêu cầu opioid. Ba ngày hoặc ít hơn thường sẽ là đủ, trong khi hơn 7 ngày hiếm khi cần thiết.
7 - Các bác sĩ nên đánh giá lợi ích và tác hại (tổn thương, thương tích hoặc các tác dụng phụ) với bệnh nhân trong vòng 1 đến 4 tuần sau khi bắt đầu điều trị opioid để giảm đau mạn tính hoặc trước khi tăng liều. Các bác sĩ nên đánh giá lợi ích và tác hại của việc tiếp tục điều trị với bệnh nhân mỗi 3 tháng, nếu không thường xuyên hơn. Nếu lợi ích không vượt quá tác hại của liệu pháp opioid tiếp tục, các bác sĩ nên tập trung vào các liệu pháp khác và làm việc với bệnh nhân để giảm opioid với liều thấp hơn hoặc giảm dần và ngừng opioid.
Đánh giá rủi ro và giải quyết các tác hại của việc sử dụng thuốc phiện
8 - Trước khi bắt đầu và định kỳ trong khi tiếp tục điều trị bằng thuốc phiện, các bác sĩ nên đánh giá các yếu tố nguy cơ gây hại cho opioid. Trong kế hoạch điều trị, bác sĩ nên bao gồm các chiến lược để giảm thiểu nguy cơ, bao gồm việc xem xét cung cấp naloxone khi các yếu tố làm tăng nguy cơ quá liều opioid, như tiền sử quá liều, tiền sử rối loạn sử dụng thuốc, liều opioid cao hơn (MM50 MME / ngày), hoặc sử dụng đồng thời benzodiazepine, có mặt.
9 - Các bác sĩ nên xem lại lịch sử của bệnh nhân về các đơn thuốc được kiểm soát bằng cách sử dụng dữ liệu PDMP để xác định xem bệnh nhân đang dùng liều opioid hoặc kết hợp nguy hiểm khiến họ có nguy cơ quá liều cao. Các bác sĩ nên xem xét dữ liệu PDMP khi bắt đầu điều trị opioid cho đau mãn tính và định kỳ trong điều trị opioid cho đau mãn tính, từ mỗi toa thuốc đến 3 tháng một lần.
10 - Khi kê toa opioid cho đau mãn tính, bác sĩ nên sử dụng xét nghiệm thuốc nước tiểu trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc phiện và xem xét xét nghiệm nước tiểu ít nhất hàng năm để đánh giá thuốc theo toa cũng như các loại thuốc theo toa được kiểm soát khác và thuốc bất hợp pháp.
11 - Các bác sĩ nên tránh kê toa thuốc giảm đau opioid và benzodiazepin đồng thời bất cứ khi nào có thể.
12 - Bác sĩ nên cung cấp hoặc sắp xếp điều trị dựa trên bằng chứng (thường là điều trị bằng thuốc với buprenorphine hoặc methadone kết hợp với liệu pháp hành vi) cho bệnh nhân bị rối loạn sử dụng opioid.
Những gì các hướng dẫn có nghĩa là cho bệnh nhân viêm khớp
Câu hỏi: Các hướng dẫn của CDC về kê đơn thuốc phiện dường như tập trung vào thời điểm bắt đầu liệu pháp opioid ở bệnh nhân mới có triệu chứng đau. Liệu nó có khuyến cáo thử các phương pháp điều trị không có opioid trước khi dùng thuốc phiện không?
Tiến sĩ Zashin: Các hướng dẫn khuyến cáo rằng các phương pháp điều trị không chứa thuốc phiện được thử trước khi kê toa thuốc opioid cho đau mãn tính. Các phương pháp điều trị không chứa thuốc phiện bao gồm, nhưng không giới hạn, liệu pháp hành vi nhận thức, điều trị các bệnh kèm theo (như trầm cảm và ngưng thở khi ngủ), và phương pháp điều trị thay thế giúp giảm đau bao gồm acetaminophen , NSAID , thuốc chống trầm cảm tricylic, SNRI (chẳng hạn như [ Cymbalta] duloxetine ) và thuốc chống co giật (chẳng hạn như [Neurontin] gabapentin). Opioid thích hợp cho bệnh nhân viêm khớp khi cần kiểm soát cơn đau và liệu pháp tiêu chuẩn cho loại viêm khớp cụ thể hoặc phương pháp điều trị đau thay thế không hữu ích hoặc chống chỉ định.
Câu hỏi: Các hướng dẫn nhấn mạnh cân nhắc những lợi ích và rủi ro đối với liệu pháp opioid. Điều này có gợi ý rằng đánh giá bệnh nhân cá nhân vì lợi ích so với rủi ro là điều gì là cần thiết?
Tiến sĩ Zashin: Việc bắt đầu và tiếp tục điều trị đau của bệnh nhân với opioid yêu cầu đánh giá cá nhân và đánh giá lại nhu cầu của họ đối với các chất ma tuý và lượng thuốc giảm đau theo quy định.
Đánh giá nên xem xét các lợi ích của liệu pháp opioid, cũng như các tác dụng phụ có thể xảy ra khi điều trị. Các hướng dẫn không hạn chế số lượng opioid mà bác sĩ có thể kê toa nhưng nó đưa ra các khuyến nghị sau đây về điều trị đau mãn tính có thể áp dụng cho bệnh nhân viêm khớp mãn tính. Đối với đau mãn tính:
- Sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả.
- Cẩn thận đánh giá xem lợi ích có lớn hơn nguy cơ hay không, đặc biệt nếu liều dùng bằng hoặc lớn hơn đến 50 MME (tương đương morphine mg) mỗi ngày (ví dụ 50 mg hydrocodone [Norco] mỗi ngày).
- Tránh tăng liều tới 90 MME / ngày hoặc cao hơn.
Ngoài ra, bệnh nhân cần phải hiểu rằng các bác sĩ sẽ cần gặp họ tại văn phòng trong vòng một tháng hoặc sớm hơn nếu bắt đầu dùng opioid để giảm đau mãn tính — và tối thiểu 3 tháng một lần cho tất cả bệnh nhân dùng opioid.
Câu hỏi: Những bệnh nhân khác phải hiểu gì về các hướng dẫn mới?
Tiến sĩ Zashin: Xét nghiệm nước tiểu để kiểm tra các chất có kiểm soát khác có thể được đặt trước khi điều trị và theo dõi, vì sự kết hợp các chất ma tuý với các chất được kiểm soát khác (ví dụ, benzodiazepin) có thể làm tăng nguy cơ biến chứng, bao gồm nhưng không giới hạn các vấn đề hô hấp có thể đe dọa đến tính mạng.
Điểm mấu chốt
CDC nói rằng hướng dẫn này cung cấp các khuyến nghị dựa trên các bằng chứng sẵn có tốt nhất được thông dịch bởi chuyên gia. Tuy nhiên, bằng chứng khoa học lâm sàng cho thấy các khuyến nghị có chất lượng thấp. Để thông báo cho phát triển hướng dẫn trong tương lai, cần có nhiều nghiên cứu hơn để lấp đầy khoảng trống bằng chứng quan trọng.
Theo CDC, "Các đánh giá bằng chứng hình thành cơ sở của hướng dẫn này minh họa rõ ràng rằng vẫn còn nhiều điều chưa được biết về hiệu quả, an toàn và hiệu quả kinh tế của liệu pháp opioid lâu dài. Hội thảo được tài trợ bởi Viện Y tế Quốc gia về vai trò của thuốc giảm đau opioid trong điều trị đau mãn tính, "bằng chứng là không đủ cho mọi quyết định lâm sàng mà một nhà cung cấp cần phải thực hiện về việc sử dụng opioid cho đau mãn tính."
Khi có bằng chứng mới, CDC có kế hoạch xem lại hướng dẫn để xác định khi khoảng cách bằng chứng đã được đóng đủ để đảm bảo cập nhật hướng dẫn. Cho đến khi nghiên cứu này được tiến hành, các hướng dẫn thực hành lâm sàng sẽ phải dựa trên bằng chứng và ý kiến chuyên gia tốt nhất có sẵn.
Hướng dẫn cụ thể này nhằm mục đích "cải thiện thông tin liên lạc giữa bác sĩ và bệnh nhân về nguy cơ và lợi ích của liệu pháp opioid cho đau mãn tính, cải thiện sự an toàn và hiệu quả của điều trị đau, và giảm nguy cơ liên quan đến điều trị opioid dài hạn, bao gồm cả rối loạn sử dụng opioid , quá liều và tử vong ", theo CDC. CDC cũng tuyên bố rằng "cam kết đánh giá hướng dẫn để xác định tác động của các khuyến nghị về bác sĩ (tức là bác sĩ) và kết cục bệnh nhân, cả dự định và không mong muốn, và sửa đổi các khuyến nghị trong các bản cập nhật trong tương lai khi được bảo đảm".
Điểm mấu chốt cuối cùng: Các hướng dẫn được đưa ra để cải thiện việc sử dụng an toàn điều trị opioid và xác định các trường hợp sử dụng không đúng cách. Nó không phải là một nỗ lực trên bảng để loại bỏ liệu pháp opioid trong một số lượng thích hợp của bệnh nhân.
Nếu bạn dùng opioid để giảm đau mãn tính, hãy bắt đầu thảo luận với bác sĩ về những lợi ích và rủi ro trong trường hợp cá nhân của bạn. Ngay cả khi bạn đã có cuộc thảo luận này trong quá khứ, hãy làm lại và thực hiện nó theo định kỳ. Đau không phải là một thực thể tĩnh - nó trở nên tồi tệ hơn và nó có thể trở nên tốt hơn. Thông tin liên lạc về opioid và đau đớn là trách nhiệm của cả bác sĩ và bệnh nhân.
Nguồn:
Hướng dẫn CDC về kê toa thuốc phiện cho đau mãn tính - Hoa Kỳ, 2016. MMWR. Đề xuất và báo cáo. 18 tháng 3 năm 2016. 65 (1); 1–49.
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm