Di truyền telangiectasia di truyền, hoặc HHT, là một rối loạn di truyền ảnh hưởng đến các mạch máu. Còn được gọi là hội chứng Osler-Weber-Rendu, HHT gây ra các triệu chứng và biểu hiện có thể thay đổi rất nhiều từ người này sang người khác.
Nó cũng có thể có HHT và không biết bạn có nó, và một số người được chẩn đoán đầu tiên sau khi họ phát triển các biến chứng nghiêm trọng do HHT.
Gần 90% những người bị HHT sẽ bị chảy máu cam tái phát, nhưng những biến chứng nghiêm trọng hơn cũng tương đối phổ biến. Các biến chứng nghiêm trọng phụ thuộc một phần vào nơi các mạch máu bất thường được đặt và bao gồm chảy máu bên trong và đột quỵ, nhưng HHT cũng có thể im lặng trong nhiều năm.
HHT là gì?
HHT là một tình trạng di truyền ảnh hưởng đến mạch máu của bạn theo những cách có thể dẫn đến những bất thường có thể từ rất ngây thơ đến khả năng đe dọa đến tính mạng khi bạn quan sát toàn bộ vòng đời. Mặc dù các dấu hiệu và triệu chứng có thể xuất hiện sớm, thường là trường hợp các biến chứng nghiêm trọng hơn có thể không phát triển cho đến sau tuổi 30.
Có hai loại rối loạn chính của các mạch máu có thể ảnh hưởng đến những người bị HHT:
- Telangiectasias
- Biến dạng động mạch, hoặc AVM.
Telangiectasia
Thuật ngữ telangiectasia đề cập đến một nhóm các mạch máu nhỏ (mao mạch và các tĩnh mạch nhỏ) đã trở nên bất thường giãn ra.
Mặc dù chúng có thể hình thành ở tất cả các bộ phận khác nhau của cơ thể, telangiectasias dễ thấy nhất, và thường được cho là xuất hiện gần bề mặt da, thường trên mặt hoặc trên đùi, đôi khi được gọi là “tĩnh mạch nhện”. hoặc “các tĩnh mạch bị vỡ”.
Chúng cũng có thể được nhìn thấy trên màng nhầy hoặc lớp lót ẩm, chẳng hạn như bên trong miệng trên má, nướu răng và môi.
Chúng có màu đỏ hoặc màu tía, và chúng trông giống như các cuộn dây, các sợi chỉ hoặc các mạng lưới spidery.
Tác động và quản lý của Telangiectasia
Telangiectasia của da và niêm mạc (niêm mạc ẩm của miệng và môi) là phổ biến ở những bệnh nhân bị HHT. Các telangiectasias có xu hướng xảy ra trong khi người còn trẻ và tiến triển theo độ tuổi. Chảy máu có thể xảy ra từ những vị trí này, nhưng thường nhẹ và dễ kiểm soát. Liệu pháp cắt bỏ bằng laser đôi khi được sử dụng nếu cần.
Telangiectasias mũi - trong niêm mạc của đường hô hấp mũi - là lý do chảy máu cam là rất phổ biến ở những người bị HHT. Khoảng 90% người bị HHT có chảy máu cam tái phát. Chảy máu cam có thể nhẹ hoặc nặng và tái phát, dẫn đến thiếu máu nếu không được kiểm soát. Hầu hết những người bị HHT phát triển chảy máu cam trước tuổi 20, nhưng tuổi khởi phát có thể thay đổi khá nhiều, như mức độ nghiêm trọng của tình trạng này.
Trong đường tiêu hóa, telangiectasias được tìm thấy trong khoảng 15-30 phần trăm của những người bị HHT. Chúng có thể là một nguồn chảy máu bên trong, tuy nhiên, điều này hiếm khi xảy ra trước tuổi 30. Việc điều trị thay đổi tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của chảy máu và bệnh nhân cá nhân. Việc bổ sung và truyền máu khi cần thiết có thể là một phần của kế hoạch; Liệu pháp estrogen-progesterone và liệu pháp laser có thể được sử dụng để giảm mức độ nghiêm trọng của chảy máu và nhu cầu truyền máu.
Dị tật động mạch (AVM)
Các dị dạng động mạch, hoặc AVMs, đại diện cho một loại dị tật khác của mạch máu, thường xảy ra trong hệ thống thần kinh trung ương, phổi hoặc gan. Chúng có thể có mặt khi sinh và / hoặc phát triển theo thời gian.
AVM được coi là dị tật vì chúng vi phạm trình tự có trật tự mà các mạch máu thường theo dõi để cung cấp oxy cho các mô và mang carbon dioxide trở lại phổi, được thở ra: máu oxy bình thường đi từ phổi và tim, ra ngoài động mạch chủ, đến lớn nhất của động mạch, đến động mạch nhỏ hơn để tiểu động mạch và thậm chí nhỏ hơn tiểu động mạch cuối cùng đến nhỏ nhất của mao mạch nhỏ hơn; sau đó, máu khử oxy chảy vào các tĩnh mạch nhỏ đến tĩnh mạch nhỏ đến tĩnh mạch lớn hơn để cuối cùng đến tĩnh mạch lớn, như cava vena cấp trên, và trở lại trái tim, vv
Ngược lại, khi một AVM phát triển, có một "rối" rối loạn mạch máu bất thường kết nối động mạch với tĩnh mạch, ở một phần nào đó của cơ thể, và điều này có thể làm gián đoạn lưu lượng máu bình thường và tuần hoàn oxy. Nó gần như là một đường cao tốc liên tiểu bang đột nhiên đổ vào một bãi đậu xe, trong đó những chiếc xe xoay quanh một lúc trước khi trở lại đường liên bang, có lẽ đang đi sai hướng.
Tác động và quản lý AVM
Ở những người bị HHT, AVM có thể xảy ra ở phổi, não và hệ thần kinh trung ương và tuần hoàn gan. AVM có thể vỡ để gây ra chảy máu bất thường, dẫn đến đột quỵ, chảy máu bên trong, và / hoặc thiếu máu nặng (không đủ tế bào hồng cầu khỏe mạnh, dẫn đến mệt mỏi, suy nhược và các triệu chứng khác).
Khi AVM hình thành trong phổi ở những người bị HHT, tình trạng này có thể không được chăm sóc y tế cho đến khi người đó từ 30 tuổi trở lên. Một người có thể bị AVM trong phổi và không biết vì họ không có bất kỳ triệu chứng nào. Ngoài ra, những người bị AVM phổi có thể đột nhiên bị chảy máu nhiều, ho ra máu. Các AVM trong phổi cũng có thể gây tổn hại âm thầm hơn, nhờ đó việc cung cấp oxy cho cơ thể là phụ cận, và người cảm thấy như họ không thể có đủ không khí khi nằm xuống giường vào ban đêm (triệu chứng này thường gặp hơn do không liên quan đến HHT điều kiện, chẳng hạn như suy tim, tuy nhiên). Một cái gì đó gọi là emboli nghịch lý, hoặc cục máu đông có nguồn gốc trong phổi nhưng đi đến não, có thể gây đột quỵ ở một người bị HHT có AVM trong phổi.
Các AVM trong phổi có thể được điều trị bằng một cái gì đó gọi là embolization, theo đó tắc nghẽn được tạo ra một cách có chủ ý trong các mạch máu bất thường, hoặc phẫu thuật, hoặc có thể có sự kết hợp cả hai kỹ thuật.
Bệnh nhân bị AVM phổi nên được chụp CT ngực thường xuyên để phát hiện sự tăng trưởng hoặc tái hình thành các vùng dị tật đã biết và phát hiện các AVM mới. Sàng lọc các AVM phổi cũng được khuyến cáo trước khi mang thai vì những thay đổi đối với sinh lý của người mẹ là một phần bình thường của thai kỳ có thể ảnh hưởng đến AVM.
Có tới 70% người bị HHT phát triển AVM trong gan. Thông thường các AVM này im lặng và sẽ chỉ được chú ý một cách ngẫu nhiên khi quét được thực hiện vì một số lý do khác. Tuy nhiên, AVM trong gan cũng có khả năng nghiêm trọng trong một số trường hợp, và có thể dẫn đến các vấn đề tuần hoàn và các vấn đề về tim, và rất hiếm khi, suy gan đòi hỏi phải cấy ghép.
AVM ở những người bị HHT gây ra các vấn đề trong não và hệ thần kinh chỉ trong khoảng 10-15% trường hợp, và những vấn đề này có xu hướng nảy sinh ở những người lớn tuổi. Một lần nữa, tuy nhiên, có tiềm năng về mức độ nghiêm trọng, theo đó các AVM não và cột sống có thể gây xuất huyết tàn phá nếu chúng vỡ ra.
Ai bị ảnh hưởng?
HHT là một rối loạn di truyền được truyền từ cha mẹ sang trẻ em một cách thống trị, vì vậy bất kỳ ai cũng có thể thừa hưởng sự rối loạn này, nhưng nó tương đối hiếm. Tần số giống nhau ở cả nam và nữ.
Nhìn chung, ước tính sẽ xảy ra ở khoảng 1 trong 8000 người, nhưng tùy thuộc vào sắc tộc và trang điểm di truyền của bạn, tỷ lệ của bạn có thể cao hơn nhiều hoặc thấp hơn nhiều. Ví dụ, tỷ lệ phổ biến được công bố cho cá nhân của tổ tiên Afro-Caribbean ở Antille thuộc Hà Lan (đảo Aruba, Bonaire và Curaçao) có tỷ lệ cao hơn, với ước tính là 1 trong 1.331 người, trong khi ở cực bắc của nước Anh tỷ lệ được ước tính là 1 trong 39.216.
Chẩn đoán
Tiêu chí chẩn đoán Curaçao, được đặt tên theo đảo Caribê, tham khảo sơ đồ có thể được sử dụng để xác định khả năng có HHT. Theo các tiêu chí, chẩn đoán HHT là xác định nếu có 3 tiêu chí sau đây có thể xảy ra , có thể hoặc nghi ngờ nếu có 2, và nếu không có ít hơn 2 hiện diện:
- Tự phát, chảy máu mũi tái phát
- Telangiectasias: nhiều, vết nứt tĩnh mạch spidery tại các trang web đặc trưng-môi, bên trong miệng, trên ngón tay và trên mũi
- Telangiectasias nội bộ và dị tật: telangiectasias tiêu hóa (có hoặc không có chảy máu) và dị dạng động mạch (phổi, gan, não và tủy sống)
- Tiền sử gia đình: tương đối mức độ đầu tiên với telangiectasia xuất huyết di truyền
Các loại
Theo đánh giá năm 2018 về chủ đề này của Kroon và cộng sự, 5 loại di truyền của HHT và một hội chứng polyposis kết hợp vị thành niên và HHT được biết đến.
Theo truyền thống, 2 loại chính đã được mô tả: Loại I có liên quan đến đột biến trong một gen được gọi là gen endoglin . Loại HHT này cũng có xu hướng có tỷ lệ AVM cao trong phổi hoặc AVM phổi. Loại 2 được kết hợp với các đột biến trong một gen được gọi là thụ thể activin ‐ như gen kinase ‐ 1 (ACVRL1). Loại này có tỷ lệ AVM phổi và não thấp hơn HHT1, nhưng tỷ lệ AVM cao hơn ở gan.
Các đột biến trong gen endoglin trên nhiễm sắc thể số 9 (HHT type 1) và trong gen ACVRL1 trên nhiễm sắc thể 12 (HHT type 2) đều liên kết với HHT. Những gen này được cho là quan trọng trong cách cơ thể phát triển và sửa chữa mạch máu của nó. Nó không đơn giản như 2 gen, tuy nhiên, trong đó không phải tất cả các trường hợp HHT đều phát sinh từ cùng một đột biến. Hầu hết các gia đình mắc bệnh HHT đều có đột biến độc nhất vô nhị. Theo nghiên cứu của Prigoda và các đồng nghiệp, hiện nay có khả năng hẹn hò, 168 đột biến khác nhau trong gen endoglin và 138 đột biến ACVRL1 khác nhau đã được báo cáo.
Ngoài endoglin và ACVRL1, một số gen khác có liên quan đến HHT. Các đột biến ở gen SMAD4 / MADH4 có liên quan đến một hội chứng kết hợp của một thứ gọi là polyposis vị thành niên và HHT. Hội chứng polyposis vị thành niên, hoặc JPS, là một tình trạng di truyền được xác định bởi sự hiện diện của tăng trưởng không ung thư, hoặc polyp, trong đường tiêu hóa , phổ biến nhất ở đại tràng. Sự tăng trưởng cũng có thể xảy ra ở dạ dày, ruột non và trực tràng. Vì vậy, trong một số trường hợp, người ta có cả HHT và hội chứng polyposis, và điều này có vẻ liên quan đến đột biến gen SMAD4 / MADH4.
Giám sát và ngăn ngừa
Ngoài việc điều trị telangiectasias và AVM khi cần thiết, điều quan trọng đối với những người bị HHT được theo dõi, một số còn lại gần hơn những người khác. Bác sĩ Grand'Maison đã hoàn thành một đánh giá toàn diện về HHT trong năm 2009 và đề xuất một khuôn khổ chung để theo dõi:
Hàng năm, cần phải kiểm tra các chứng loạn thần kinh mới, chảy máu cam, xuất huyết tiêu hóa, các triệu chứng ngực như khó thở hoặc ho ra máu và các triệu chứng thần kinh. Kiểm tra máu trong phân cũng nên được thực hiện hàng năm, như một số lượng máu hoàn toàn để phát hiện bệnh thiếu máu.
Nó đã được khuyến cáo rằng mỗi vài năm trong thời thơ ấu một oximetry xung được thực hiện để sàng lọc cho AVMs phổi, theo dõi với hình ảnh nếu nồng độ oxy trong máu thấp. Ở tuổi 10, nên tập luyện hệ thống tim mạch để kiểm tra các AVM nghiêm trọng có thể ảnh hưởng đến khả năng của tim và phổi để thực hiện công việc của họ.
Đối với những người có AVM đã được thiết lập trong phổi, việc theo dõi được khuyến nghị được thực hiện thường xuyên hơn. Kiểm tra gan cho AVM không được ưu tiên cao nhưng có thể được thực hiện, trong khi MRI não để loại trừ AVM nghiêm trọng được khuyến nghị trong ít nhất một lần sau khi chẩn đoán HHT đã được thực hiện.
Điều trị điều trị
Bevacizumab đã được sử dụng như một liệu pháp ung thư bởi vì nó là một khối u đói, hoặc chống gây đau tim, điều trị; nó ngăn chặn sự phát triển của các mạch máu mới, và điều này bao gồm các mạch máu bình thường và các mạch máu cung cấp cho các khối u.
Trong một nghiên cứu gần đây của Steineger và các đồng nghiệp, 33 bệnh nhân HHT đã được đưa vào để nghiên cứu tác dụng của bevacizumab đối với người bị telangiectasia mũi. Trung bình, mỗi bệnh nhân có khoảng 6 mũi tiêm bevacizumab (tầm 1-16), và họ được theo dõi trung bình khoảng 3 năm trong nghiên cứu này. Bốn bệnh nhân cho thấy không có cải thiện sau khi điều trị. 11 bệnh nhân cho thấy cải thiện ban đầu (điểm số triệu chứng thấp hơn và ít cần truyền máu), nhưng việc điều trị đã ngừng trước khi kết thúc nghiên cứu vì hiệu quả dần dần ngắn hơn mặc dù tiêm lặp đi lặp lại. Mười hai bệnh nhân tiếp tục có phản ứng tích cực với việc điều trị vào cuối nghiên cứu.
Không có tác dụng phụ địa phương đã được quan sát, nhưng một bệnh nhân phát triển osteonecrosis (một bệnh xương có thể hạn chế hoạt động thể chất) ở cả hai đầu gối trong thời gian điều trị. Các tác giả kết luận rằng tiêm bevacizumab mũi là một phương pháp điều trị hiệu quả đối với hầu hết các lớp máu cam chảy máu vừa phải và nặng. Thời gian tác dụng của điều trị thay đổi từ bệnh nhân đến bệnh nhân, mặc dù, và sự phát triển của kháng với điều trị dường như khá phổ biến.
Chiếu phim
Sàng lọc bệnh là một khu vực phát triển. Gần đây Kroon và các đồng nghiệp đã đề xuất rằng sàng lọc hệ thống được thực hiện ở bệnh nhân nghi ngờ HHT. Họ đề nghị cả khám lâm sàng và di truyền của bệnh nhân nghi ngờ HHT để xác định chẩn đoán và ngăn ngừa các biến chứng liên quan đến HHT.
> Nguồn:
> Grand'Maison A. Telangiectasia xuất huyết di truyền. CMAJ. 2009, 180 (8): 833-835.
> Kroon S, Snijder RJ, Faughnan ME, và cộng sự. Kiểm tra hệ thống trong telangiectasia xuất huyết di truyền: một đánh giá. Curr Opin Pulm Med . 20 tháng 2; 2018. doi: 10.1097 / MCP.0000000000000472. [Epub trước in].
> Prigoda NL, Savas S, Abdalla SA, et al. Telangiectasia xuất huyết di truyền: phát hiện đột biến, độ nhạy kiểm tra và đột biến mới. J Med Genet. 2006, 43 (9): 722-728.
> Steineger J, Osnes T, Heimdal K, et al. Kinh nghiệm lâu dài với liệu pháp bevacizumab mũi. Laryngoscope. 2018, ngày 22 tháng 2 doi: 10.1002 / lary.27147. [Epub trước in].