Đôi khi bạn thắng, và Chương trình sức khỏe của bạn phải trả tất cả hoặc một phần yêu cầu bồi thường của bạn
Bạn có thể chạy lên chống lại việc từ chối yêu cầu bảo hiểm y tế khi bạn sử dụng dịch vụ y tế. May mắn thay, các tuyến đường có sẵn để tranh chấp về việc từ chối khiếu nại, bao gồm việc nhận được sự trợ giúp từ chính phủ ở nhiều tiểu bang.
Nó thường có giá trị chiến đấu từ chối của bạn. Đôi khi công ty bảo hiểm của bạn sẽ đầu hàng và thanh toán yêu cầu của bạn để tránh chi phí xử lý khiếu nại.
Đôi khi các cuộc biểu tình của bạn sẽ phát hiện và đảo ngược một sai lầm mà công ty bảo hiểm đã thực hiện. Và thường là sự kết hợp của cả hai sẽ dẫn đến ít nhất một khoản thanh toán một phần.
Phòng ngừa
Cách tốt nhất để ngăn chặn một vấn đề yêu cầu bồi thường là tránh tranh chấp ngay từ đầu.
Điều này sẽ mất một chút công việc về phía bạn: Bạn phải đọc chính sách của bạn và hiểu những gì nó bao gồm - và không bao gồm - trước khi bạn được điều trị. Đặc biệt chú ý đến các thủ tục và phương pháp điều trị đòi hỏi sự chấp thuận trước từ công ty bảo hiểm của bạn. Nếu quý vị không được chấp thuận trước, dịch vụ chăm sóc của quý vị có thể không được đài thọ.
Thông báo cho bác sĩ của bạn về những gì được bảo hiểm theo chính sách của bạn và cố gắng đảm bảo rằng cô ấy biết khi nào cần phê duyệt trước. Bác sĩ của bạn giao dịch với nhiều bệnh nhân và các công ty bảo hiểm y tế, vì vậy bạn không thể mong đợi rằng cô ấy sẽ quen thuộc với kế hoạch y tế của bạn như cô ấy là với lịch sử y tế của bạn.
Nếu bạn ghi danh vào PPO hoặc HMO, hãy đảm bảo rằng bạn hiểu chính sách của chương trình sức khỏe của bạn về việc sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới.
Nếu quý vị đang ở trong HMO, quý vị sẽ không được đài thọ cho bất kỳ dịch vụ nào liên quan đến sức khỏe ngoài mạng lưới HMO trừ khi quý vị cần một số loại thủ tục không có sẵn trong mạng lưới. Quý vị sẽ cần được chấp thuận trước từ HMO cho các dịch vụ đó. Điều tương tự cũng áp dụng cho PPO của bạn, bạn có nhiều khả năng bị lạc ngoài mạng, nhưng bạn sẽ có chi phí xuất túi đáng kể.
Nếu có bất kỳ điều gì trong chính sách của bạn mà bạn không hiểu, hãy gọi cho đường dây dịch vụ khách hàng của chương trình sức khỏe của bạn và yêu cầu giải thích.
Khi bạn nộp đơn yêu cầu hoặc bạn đã yêu cầu chấp thuận trước điều trị, hãy lưu giữ tất cả hồ sơ - hóa đơn của nhà cung cấp, giải thích các thông báo về quyền lợi từ công ty bảo hiểm của bạn và tất cả thư từ khác - trong một thư mục hoặc giấy được cắt bớt với nhau, để bạn có thể xem lại chúng nếu cần.
Nếu yêu cầu của bạn bị từ chối
Bắt đầu bằng cách xem lại tệp giấy tờ của bạn. Sau đó gọi đường dây dịch vụ khách hàng của chương trình sức khỏe của quý vị. Thông thường, từ chối nhầm lẫn có thể bị xóa ở cấp độ này. Hãy chắc chắn ghi chép tất cả các cuộc hội thoại qua điện thoại, bao gồm ngày và giờ của cuộc gọi, tên của những người bạn nói chuyện và những gì đã được thảo luận.
Khiếu nại chính thức
Nếu nói chuyện với một đại diện dịch vụ khách hàng không hoạt động, bạn có thể phải đệ trình lên một khiếu nại chính thức bằng văn bản.
Chính sách bảo hiểm của bạn sẽ phác thảo các thủ tục giấy tờ mà chương trình sức khỏe của bạn yêu cầu bạn phải nộp. Bạn có thể mong đợi cung cấp nhiều thông tin bằng văn bản, bao gồm các bản sao hóa đơn, tên, địa chỉ và số điện thoại của bác sĩ, và tuyên bố của bác sĩ về lý do tại sao việc điều trị của bạn là cần thiết.
Nhiều chương trình sức khỏe có nhiều bước trong quy trình kháng cáo. Nếu khiếu nại ban đầu của bạn bị từ chối, rất có thể bạn sẽ có thêm kháng nghị. Toàn bộ quy trình kháng cáo nên được nêu trong tập sách phúc lợi mà quý vị nhận được từ chương trình sức khỏe của mình.
Đánh giá độc lập
Ở nhiều tiểu bang, bạn có thể yêu cầu văn phòng ủy viên bảo hiểm của tiểu bang thực hiện đánh giá độc lập về tranh chấp của bạn. Bước này thường được thực hiện sau khi quý vị trải qua quy trình kháng cáo nội bộ của chương trình sức khỏe trước.
Để tìm hiểu về một đánh giá độc lập, hãy kiểm tra tập sách phúc lợi chương trình bảo hiểm sức khỏe của bạn (đôi khi được gọi là “Bằng chứng Bảo hiểm”), ở một số bang phải thông báo cho thành viên chương trình sức khỏe về các lựa chọn kháng nghị bên ngoài chương trình bảo hiểm sức khỏe.
Một tài nguyên quan trọng khác là bộ phận hoặc cơ quan bảo hiểm của tiểu bang của bạn.
Trọng tài
Một số kế hoạch y tế cung cấp trọng tài, trong đó một bên thứ ba độc lập xem xét tranh chấp và đề xuất kết quả. Liệu phán quyết của trọng tài có ràng buộc hay không phụ thuộc vào tiểu bang và kế hoạch y tế.
Nếu trọng tài được cung cấp theo một chương trình sức khỏe do nhà tuyển dụng cung cấp, luật liên bang cho biết quý vị không thể bị tính phí khi sử dụng nó.
Được tổ chức và kiên trì
Bạn càng có nhiều thông tin, bạn càng có nhiều khả năng giành được khiếu nại từ chối khiếu nại của mình. Tạo một đường mòn giấy bằng cách giữ như sau:
- chính sách bảo hiểm y tế của bạn
- bản sao các thư từ chối từ chương trình sức khỏe của bạn
- bản sao của bất kỳ thư từ nào giữa quý vị và chương trình sức khỏe của quý vị, hoặc giữa nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị (chẳng hạn như bác sĩ, bệnh viện hoặc phòng thí nghiệm) và chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị
- ghi chú chi tiết về các cuộc hội thoại với chương trình sức khỏe của bạn
- bản sao thư từ với bộ phận bảo hiểm tiểu bang của bạn
Nếu bạn nhận được bảo hiểm y tế thông qua chủ nhân của bạn, bạn nên thảo luận về tình trạng yêu cầu bồi thường của bạn với người quản lý lợi ích của công ty bạn, những người có thể có một số đòn bẩy với chương trình sức khỏe của bạn.
Thêm thông tin
Quỹ Kaiser Family Foundation cung cấp một phác thảo quy trình đánh giá bên ngoài cho mỗi tiểu bang.
Quý vị cũng có thể lấy thêm thông tin từ bộ phận bảo hiểm sức khỏe của tiểu bang.
Bài viết này được đồng tác giả bởi David Fisher, một nhà văn tự do có trụ sở tại Bend, Ore, ngoài việc viết và biên tập, ông còn là cố vấn tài chính và đã có giấy phép bảo hiểm ở một số bang.