Cách chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị bao trả nhiều dịch vụ chăm sóc khác nhau tùy thuộc vào thiết kế chương trình
Điều gì có nghĩa là khi chăm sóc sức khỏe được "loại trừ khỏi khoản khấu trừ" hoặc "không phải là khoản khấu trừ"? Đó là câu hỏi mà một số độc giả đã có để đáp ứng với một phân tích gần đây của Quỹ Thịnh vượng chung về các chương trình sức khỏe được bán ở các tiểu bang sử dụng Healthcare.gov.
Thật dễ dàng để xem điều này có thể gây nhầm lẫn như thế nào, vì "bị loại trừ" cũng là một từ được sử dụng để mô tả các dịch vụ không được bao trả bởi một kế hoạch y tế (ví dụ, điều trị vô sinh ở những tiểu bang không cần đến nó) .
"Không phải chịu khoản khấu trừ" = bạn trả ít hơn
Nhưng khi một dịch vụ không phải chịu khoản khấu trừ, điều đó có nghĩa là bạn đã thực sự được bảo hiểm tốt hơn cho dịch vụ đó. Cách thay thế là có dịch vụ phải chịu khoản khấu trừ, có nghĩa là bạn sẽ thanh toán toàn bộ giá trừ khi bạn đã đáp ứng khoản khấu trừ của mình trong năm.
Để làm rõ, "giá đầy đủ" có nghĩa là sau khi áp dụng chiết khấu thương lượng mạng. Vì vậy, nếu phí thường xuyên của một chuyên gia là 250 đô la, nhưng công ty bảo hiểm y tế của bạn đã thương lượng mức giá 150 đô la, "giá đầy đủ" có nghĩa là bạn sẽ trả 150 đô la.
Để hiểu được tất cả điều này, điều quan trọng là phải hiểu thuật ngữ được sử dụng để mô tả các kế hoạch y tế . Khoản đồng thanh toán không giống như đồng bảo hiểm. Khoản khấu trừ không giống như tối đa xuất túi (có thể cao tới $ 6.850 cho một cá nhân trong năm 2016 và cao tới $ 7,150 trong năm 2017 ). Phí bảo hiểm không được tính vào chi phí xuất túi của bạn (mặc dù bạn nên bao gồm chi phí này khi bạn đang thực hiện toán để so sánh các gói).
Điều quan trọng là phải hiểu các quyền lợi sức khỏe thiết yếu của Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, được bao trả bởi tất cả các kế hoạch sức khỏe nhóm nhỏ và cá nhân có hiệu lực từ tháng 1 năm 2014 trở đi. Nếu bạn có bảo hiểm theo một nhóm nhỏ hoặc kế hoạch cá nhân không phải là ông nội hoặc bà ngoại , một điều trị nằm dưới sự bảo trợ của một trong những lợi ích sức khỏe thiết yếu được bao trả bởi chương trình của bạn.
Nhưng "được bảo hiểm" chỉ có nghĩa là các quyền lợi của chương trình sức khỏe của quý vị được áp dụng. Những lợi ích đó hoạt động như thế nào tùy thuộc vào thiết kế của kế hoạch của bạn:
- Bạn có thể không phải trả bất cứ điều gì cả (đây sẽ là trường hợp để chăm sóc phòng ngừa).
- Hoặc bạn có thể phải trả một khoản đồng thanh toán (một khoản phí cố định do chương trình của bạn đặt trước - có thể là $ 25 hoặc $ 50 hoặc $ 100, tùy thuộc vào cách điều trị được đề cập).
- Hoặc bạn có thể phải trả giá đầy đủ để điều trị (nếu bạn chưa đáp ứng khoản khấu trừ của mình).
- Hoặc bạn có thể phải trả một tỷ lệ phần trăm của chi phí (đồng bảo hiểm).
Tất cả các tùy chọn này được tính là "được bảo hiểm". Một số kế hoạch y tế là sáng tạo với cách họ thiết kế bảo hiểm của họ (ví dụ, một kế hoạch không khấu trừ, nhưng một khoản đồng thanh toán $ 5.000 để nhập viện). Nhưng bất kể kế hoạch của bạn được thiết kế như thế nào, tổng số tiền bạn trả cho các dịch vụ được bao trả trong suốt cả năm sẽ được tính vào số tiền xuất túi tối đa của bạn. Nó có thể là bất kỳ sự kết hợp của các khoản đồng thanh toán, khấu trừ và đồng bảo hiểm, nhưng khi bạn đã đáp ứng số tiền xuất túi tối đa hàng năm, chương trình sức khỏe của bạn sẽ thanh toán 100% các dịch vụ được bảo hiểm trong thời gian còn lại của năm (lưu ý rằng nếu bạn chuyển sang một kế hoạch khác giữa năm, số tiền xuất túi tối đa của quý vị bắt đầu với kế hoạch đó).
Khoản đồng thanh toán = chi phí thấp hơn tại thời điểm dịch vụ
Nếu chương trình sức khỏe của quý vị có nhiều dịch vụ được đài thọ nhưng không phải chịu khoản khấu trừ, điều đó có nghĩa là quý vị sẽ trả ít hơn cho dịch vụ chăm sóc đó hơn là quý vị có thể nếu dịch vụ đó phải chịu khoản khấu trừ.
Nếu bạn phải chịu khoản khấu trừ, bạn sẽ trả giá đầy đủ cho dịch vụ, giả sử bạn chưa đáp ứng khoản khấu trừ của mình (nếu bạn đã đáp ứng khoản khấu trừ của mình, bạn sẽ trả một phần trăm chi phí - đồng bảo hiểm - hoặc không có gì cả, nếu bạn cũng đã gặp số tiền xuất túi tối đa).
Nhưng nếu dịch vụ không phải chịu khoản khấu trừ, bạn thường sẽ chịu trách nhiệm cho khoản đồng thanh toán được xác định trước thay vì giá đầy đủ. Lưu ý rằng một số dịch vụ - như chăm sóc phòng ngừa, và trên một số chương trình, thuốc gốc - không phải chịu khoản khấu trừ hoặc khoản đồng thanh toán, có nghĩa là bạn không phải trả bất cứ thứ gì cho dịch vụ chăm sóc đó (tất cả các kế hoạch không phải là ông nội phải bao gồm dịch vụ chăm sóc phòng ngừa mà không chia sẻ chi phí, có nghĩa là bệnh nhân không trả bất cứ thứ gì cho dịch vụ chăm sóc đó - nó được bao trả bởi phí bảo hiểm được trả để mua chương trình).
Một ví dụ đáng giá 1.000 từ
Vì vậy, giả sử chương trình sức khỏe của bạn có $ 35 khoản đồng thanh toán để gặp bác sĩ chăm sóc chính nhưng tính các lần khám chuyên khoa đối với khoản khấu trừ. Bạn đã có khoản khấu trừ $ 3.000 và số tiền xuất túi tối đa $ 4,000. Và tỷ lệ thương lượng mạng của chuyên gia với công ty bảo hiểm y tế của bạn là $ 165.
Giả sử quý vị có ba lần thăm khám với PCP của quý vị trong năm, và hai lần đến khám bác sĩ chuyên khoa. Tổng chi phí cho các lần khám PCP của quý vị là $ 105, và tổng chi phí cho các lần thăm khám chuyên khoa của quý vị là $ 330 kể từ khi quý vị trả đủ giá.
Tại thời điểm này, bạn đã trả $ 330 cho khoản khấu trừ của mình và bạn đã trả $ 435 cho số tiền xuất túi tối đa của mình. ($ 330 cộng với $ 105).
Bây giờ chúng ta hãy nói rằng bạn đang ở trong một tai nạn trước khi kết thúc năm, và kết thúc trong bệnh viện trong một tuần. Các khoản phí nội trú được áp dụng cho khoản khấu trừ và chương trình của bạn thanh toán 80% sau khi bạn đã thanh toán khoản khấu trừ cho đến khi bạn đã đạt số tiền xuất túi tối đa.
Đối với thời gian nằm viện, bạn sẽ phải trả $ 2.670 chi phí được khấu trừ ($ 3,000 trừ $ 330 mà bạn đã trả cho các lần khám chuyên khoa). Sau đó, bạn sẽ phải trả 20% các khoản phí còn lại cho đến khi tổng số tiền bạn đã trả cho năm đã đạt đến 4.000 đô la. Vì bạn đã thanh toán cho ba khoản đồng thanh toán PCP này với tổng số tiền là 105 đô la, bạn chỉ phải trả 895 đô la phí bảo hiểm cho thời gian nằm viện để đạt được số tiền xuất túi tối đa.
Đây là cách toán học sẽ trông như thế nào khi nó được nói và hoàn thành:
- $ 330 + $ 2,670 = số tiền khấu trừ $ 3,000 đã được đáp ứng
- $ 105 (đồng thanh toán) + $ 895 (đồng bảo hiểm) = 1.000 đô la khác cho các khoản phí trong năm
- $ 3,000 + $ 1,000 (khấu trừ cộng với tất cả các chi phí xuất túi khác) = $ 4,000
- 4.000 đô la là số tiền xuất túi tối đa trong kế hoạch của bạn, có nghĩa là bất kỳ dịch vụ được bảo hiểm nào khác cho phần còn lại của năm sẽ được bảo hiểm đầy đủ bởi chương trình bảo hiểm sức khỏe của bạn, giả sử bạn ở lại với cùng một kế hoạch cho phần còn lại của năm.
Nếu chương trình sức khỏe của quý vị đã bị PCP thăm khám với khoản khấu trừ, quý vị cũng đã thanh toán toàn bộ chi phí cho chương trình này (giả sử là $ 115 mỗi người). Trong trường hợp đó, bạn đã có tối đa $ 675 tiền phí áp dụng cho khoản khấu trừ trước khi nằm viện (345 đô la cho các lần khám PCP, cộng thêm 330 đô la cho các lần khám chuyên khoa). Bạn vẫn sẽ kết thúc với chi phí xuất túi tương đương $ 4.000 sau khi nằm viện.
Nhưng nếu tai nạn không xảy ra và bạn chưa kết thúc trong bệnh viện, tổng chi phí của bạn trong năm sẽ cao hơn trong kế hoạch với các lần khám PCP tùy thuộc vào khoản khấu trừ ($ 675, thay vì $ 435). Nếu bạn kết thúc cuộc họp tối đa trong túi của bạn cho năm, nó sẽ không quan trọng bằng cách này hay cách khác. Nhưng nếu bạn không đáp ứng được số tiền xuất túi tối đa, bạn sẽ thường trả ít hơn khi bạn lên kế hoạch có các dịch vụ không phải chịu khoản khấu trừ.
Tóm lược
Đừng hoảng sợ khi bạn phát hiện ra rằng các dịch vụ không phải chịu khoản khấu trừ. Miễn là chúng được bao trả bởi kế hoạch của bạn, điều này chỉ có nghĩa là bạn sẽ trả ít hơn cho các dịch vụ đó hơn bạn sẽ nếu chúng phải chịu khoản khấu trừ.
Nếu bạn mắc bệnh mãn tính, nghiêm trọng cần điều trị y tế rộng rãi, có khả năng bạn sẽ đáp ứng số tiền xuất túi tối đa trong năm bất kể thiết kế kế hoạch là gì và bạn có thể thấy rằng một kế hoạch với số tiền xuất túi tối thiểu thấp hơn sẽ mang lại lợi ích cho bạn, mặc dù thực tế nó sẽ đi kèm với phí bảo hiểm cao hơn.
Nhưng nếu bạn khỏe mạnh và không kết thúc kế hoạch chi trả tối đa tiền túi của bạn - hoặc thậm chí khấu trừ - có lợi ích không được khấu trừ chỉ có nghĩa là công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn sẽ bắt đầu thanh toán một phần về sự chăm sóc của bạn sớm hơn là nếu tất cả các dịch vụ phải chịu khoản khấu trừ (vì điều đó có nghĩa là bạn phải trả toàn bộ giá cho đến khi khoản khấu trừ được đáp ứng - điều này có thể không xảy ra trong một năm nhất định).
Điều đó nói rằng, các dịch vụ nhiều hơn được loại trừ khỏi khoản khấu trừ, cao hơn phí bảo hiểm có xu hướng được.