Tài liệu y tế là điều cần thiết cho công việc của một nhà lập trình y tế . Một trách nhiệm chính của một coder y tế là chuyển đổi thông tin trong hồ sơ y tế thành chẩn đoán và mã thủ tục để thanh toán . Khi viết mã ghi chú của bác sĩ, điều quan trọng là không bao giờ giả định. Nếu bạn không chắc chắn hoặc không rõ ràng, luôn luôn được làm rõ từ bác sĩ.
Có hai loại tài liệu bác sĩ hỗ trợ một lập trình viên y khoa trong mã hóa là ghi chú văn phòng và ghi chú tác nghiệp.
- Ghi chú của văn phòng bao gồm lý do của bệnh nhân để thăm khám, triệu chứng, bệnh tật và chẩn đoán, phát hiện của bác sĩ, kế hoạch điều trị và kế hoạch tiếp theo.
- Ghi chú hoạt động bao gồm chẩn đoán trước phẫu thuật, chẩn đoán hậu phẫu, dịch vụ và thủ thuật được thực hiện và mô tả mọi thứ xảy ra trước, trong và sau khi thực hiện thủ thuật.
Khi làm rõ tài liệu, đảm bảo rằng tất cả các ghi chú được viết bởi bác sĩ hỗ trợ chẩn đoán và thủ tục. Ngoài ra, đảm bảo rằng chẩn đoán cung cấp sự cần thiết về mặt y tế cho các thủ tục được liệt kê trong ghi chú.
Gán mã ICD-10 và mã CPT
Các coder y tế phải chỉ định mã để chẩn đoán và thủ tục tài liệu trong hồ sơ bệnh nhân.
Mã chẩn đoán
Mã chẩn đoán được gán từ sổ phân loại quốc tế về bệnh (ICD). Phiên bản hiện tại là ICD-10 . ICD-10 được thực hiện bởi Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) vào ngày 1 tháng 10 năm 2015, thay thế ICD-9.
Các dịch vụ được cung cấp trước ngày 1 tháng 10 năm 2015, phải được thanh toán bằng mã ICD-9 ngay cả khi các dịch vụ không được lập hóa đơn cho đến sau ngày 1 tháng 10 năm 2015. Dịch vụ được cung cấp sau khi triển khai ICD-10 vào ngày 1 tháng 10 năm 2015, phải được lập hóa đơn bằng ICD -10 mã.
Mã thủ tục
Mã thủ tục được chỉ định từ sách Thuật ngữ thủ tục hiện hành (CPT) được xác định bởi Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ (AMA).
Cuốn sách CPT liệt kê các mã CPT , quy trình và định nghĩa phù hợp được sử dụng bởi các bác sĩ, Bệnh viện ngoại trú, và các trung tâm phẫu thuật cấp cứu (ASC). Các thủ tục nội trú của bệnh viện không được liệt kê trong sách CPT. Những mã này được tìm thấy trong cuốn sách ICD-10-PCS, một sự thay thế cho ICD-9 Volume 3.
Luôn cập nhật nguyên tắc mã hóa
- Truy cập trang web AMA. Trang này cung cấp bổ sung, hết hạn, cập nhật và sửa đổi cho hướng dẫn mã hóa. Trang web AMA hỗ trợ các lập trình viên giữ kiến thức chuyên môn và kỹ năng cập nhật, tham gia vào các sự kiện giúp phát triển và duy trì năng lực viết mã, làm quen với các nguyên tắc và quy định, và lấy thông tin để cải thiện chất lượng công việc của họ. AHIMA và AAPC cũng có các trang web cung cấp thông tin kịp thời, chi tiết và cập nhật cho các lập trình viên y tế một cách thường xuyên.
- Nhận cập nhật mã CMS. CMS xuất bản cập nhật lên trang web CMS hàng năm. Nó cũng cung cấp tài nguyên, quy chế và quy định của nhà cung cấp và thông tin Medicare dành riêng cho nhà cung cấp. Các nhà cung cấp dịch vụ Medicare cũng là một nguồn tuyệt vời cho những thay đổi cập nhật thường xuyên. Coders có thể đăng ký listervs.
- Mạng với các lập trình viên khác. Mã hóa là một khu vực rộng lớn, một coder không thể biết mọi thứ có thể biết về mã hóa. Đôi khi các lập trình viên gặp phải tình huống mà họ cần hỗ trợ thêm. Coders có thể là một nguồn tài nguyên tuyệt vời, thường là tài nguyên tốt nhất, cho nhau. Mặc dù thông tin được chia sẻ là rất cần thiết, điều quan trọng là phải cẩn thận về những lời khuyên hoặc hỗ trợ được chấp nhận. Coding diễn đàn là một trong những khu vực để tránh xa. Bất cứ ai cũng có thể trả lời các câu hỏi về các diễn đàn mã hóa có thể dẫn đến một người lập trình vi phạm các quy định về mã hóa.
- Đọc hướng dẫn CPT. Các hướng dẫn trong hướng dẫn sử dụng mã CPT cụ thể ở đó để hỗ trợ lập trình viên với tất cả thông tin thích hợp về mã hóa như cách tìm mã, danh mục mã, mô tả mã, mã nào có thể được lập hóa đơn và mã nào sẽ được lập hóa đơn.