Hoạt động giám sát, phẫu thuật, hoặc bức xạ? Những gì các nghiên cứu nói
Do sự vắng mặt của các nghiên cứu so sánh được thiết kế tốt, việc lựa chọn điều trị ung thư tuyến tiền liệt đã gây nhiều tranh cãi. Tuy nhiên, vào tháng 10 năm 2016, hai bài báo nổi bật được công bố trên Tạp chí Y học New England báo cáo kết quả 10 năm từ 1.643 tình nguyện viên đã cho phép họ được phân bổ ngẫu nhiên (giống như “rút ống hút”) cho điều trị bằng phẫu thuật, xạ trị hoặc hoạt động giám sát.
Nghiên cứu đầu tiên so sánh kết cục sống sót 10 năm, trong khi nghiên cứu thứ hai, đồng hành, sử dụng bảng câu hỏi để so sánh kết quả chất lượng cuộc sống. Đầu tiên, chúng ta sẽ thảo luận về câu hỏi sinh tồn. Sau đó, chúng tôi sẽ thảo luận về chất lượng cuộc sống ngụ ý.
Tầm quan trọng của thiết kế nghiên cứu
Tìm kiếm tình nguyện viên tham gia vào một liệu pháp được phân bổ ngẫu nhiên, thay vì chọn cách điều trị, khó thực hiện. Không có gì ngạc nhiên khi đây là nghiên cứu duy nhất được công bố về loại hình này. Tuy nhiên, ngẫu nhiên là điều cần thiết để đảm bảo rằng bệnh nhân ở mỗi nhóm trong số ba nhóm đều khỏe mạnh và có loại ung thư tuyến tiền liệt tương đương. Nếu không có sự đảm bảo tính chẵn lẻ giữa các nhóm, kết quả nghiên cứu sẽ không đáng tin cậy.
So sánh chính mình với nghiên cứu
Giá trị chính của một nghiên cứu ngẫu nhiên là các bệnh nhân ung thư mới được chẩn đoán có thể nhận được thông tin chính xác về cách ba phương pháp điều trị phổ biến nhất so sánh.
Tuy nhiên, để so sánh chính xác, hồ sơ của bệnh nhân phải giống với bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Vì vậy, chúng ta hãy xem xét hồ sơ của những người tham gia nghiên cứu. Độ tuổi của chúng dao động từ 50 đến 69, với độ tuổi trung bình là 62. PSA trung bình là 4,6. Trong một phần tư số người đàn ông, bác sĩ có thể cảm thấy một nốt trên tuyến tiền liệt bằng ngón tay của mình.
Chín trong mười người đàn ông có mức PSA dưới mười (mặc dù có một vài bệnh nhân có mức PSA từ 10 đến 20). Ba phần tư đàn ông có Gleason 3 + 3 = 6., một phần năm có Gleason 7, và một trong số năm mươi người đàn ông có điểm Gleason từ 8 đến 10.
Giám sát với giám sát hoạt động
Theo dõi bất cứ điều gì gọi là "ung thư" ngồi kém với bệnh nhân và bác sĩ như nhau. Đó là một ý tưởng khá mới và phương pháp luận vẫn đang phát triển. Phương pháp giám sát trong nghiên cứu này dựa hoàn toàn vào PSA . Việc sử dụng sinh thiết theo dõi hoặc chụp ảnh với MRI đa thành phần không được khuyến nghị, điều này không bình thường theo tiêu chuẩn ngày nay. Trong 10 năm nghiên cứu, gần một nửa số nam giới trong nhóm giám sát có phẫu thuật hoặc xạ trị không phải là điều bất thường. Triết lý cơ bản đằng sau giám sát tích cực là quan sát người đàn ông chặt chẽ, và nếu ung thư phát triển, áp dụng phương pháp điều trị chữa bệnh trước khi ung thư lây lan.
Tác động của điều trị đối với sự sống còn
Thiết kế chính của nghiên cứu là trả lời một câu hỏi - sự tồn tại. Khi những người đàn ông đầu tiên nghe rằng họ bị ung thư, hầu hết đều bị tiêu thụ với những suy nghĩ về cách tránh tử vong sớm. Nếu sự sống còn là ưu tiên, nghiên cứu này báo cáo rõ ràng rằng phương pháp điều trị không có sự khác biệt .
Trong cả ba nhóm, kết quả là như nhau. Chỉ có 1% nam giới (tổng cộng 17 người) chết do ung thư tuyến tiền liệt trong vòng 10 năm đầu. Con số này thậm chí còn thấp hơn nếu chúng ta xem xét kết quả sẽ là gì nếu những người đàn ông với Gleason 7 và / hoặc một nốt sần sờ được loại trừ khỏi nghiên cứu. Trong 10 năm đầu tiên, chỉ có sáu trường hợp tử vong ở nam giới với Gleason 6 và một kỳ thi trực tràng bình thường (sáu người đàn ông được phân bố đều trong ba nhóm). Tác động của điều trị đối với tử vong, ít nhất là trong 10 năm đầu, xuất hiện không liên quan.
Điều gì về di căn?
Nhưng sau 10 năm thì sao?
Đây không phải là một câu hỏi ưu tiên siêu cao ở những người đàn ông đang đẩy 70; đàn ông ở độ tuổi 80 có nhiều khả năng chết vì những nguyên nhân không liên quan. Nhưng đó chắc chắn là một câu hỏi có liên quan cho những người đàn ông ở độ tuổi 50. Nghiên cứu này báo cáo nguy cơ phát triển di căn cao hơn một chút đối với nhóm đàn ông có giám sát so với phẫu thuật hoặc xạ trị ngay lập tức. Cụ thể, chỉ có 29 người đàn ông, 13 người đã phẫu thuật và 16 người có phóng xạ, sống với di căn sau 10 năm; trong khi 33 người theo dõi đã di căn . Điều này tính đến nguy cơ di căn cao hơn 3% với sự giám sát so với phẫu thuật hoặc xạ trị ngay lập tức. Không phải là một sự khác biệt rất lớn, nhưng chắc chắn hậu quả nếu bạn là một trong những người đàn ông không may mắn trong 3 phần trăm.
Tác động của di căn đến sự sống còn
Bởi vì ít nhất 50% nam giới phát triển di căn cuối cùng sẽ chết vì ung thư tuyến tiền liệt, theo nghiên cứu này, rằng những người được điều trị với hoạt động giám sát sẽ có tỷ lệ tử vong cao hơn một chút (có lẽ cao hơn từ 1 đến 2 phần trăm) xảy ra từ 10 đến 20 năm sau khi chẩn đoán, so với những người trải qua phẫu thuật hoặc xạ trị ngay lập tức. Tuy nhiên, thực tế này nên được thực hiện với một hạt muối lớn, xem xét rằng các kỹ thuật giám sát được sử dụng là không đầy đủ theo tiêu chuẩn hiện đại. Như đã nói ở trên, những người đàn ông chỉ được theo dõi với PSA. Họ không có sự quét thường xuyên với MRI đa thành phần , cũng không phải bất kỳ sinh thiết ngẫu nhiên sàng lọc nào được thực hiện theo lịch trình. Những bệnh nhân này bị bỏ lại khá nhiều để tự lo cho bản thân. Xem xét mức độ bỏ bê đáng kinh ngạc này, tỷ lệ di căn tăng chỉ 3% thực sự có vẻ khá thấp.
Công nghệ giám sát đã cải thiện đáng kể
Có một lý do thuyết phục khác để tin rằng tỷ lệ di căn cao hơn được báo cáo trong nghiên cứu này đánh giá quá cao nguy cơ thực hiện giám sát tích cực. Hồ sơ của những người đàn ông được nhận vào nghiên cứu này không phải là điển hình của loại đàn ông thường được khuyến khích để giám sát tích cực. Hơn một phần tư số người trong nghiên cứu này có điểm Gleason từ 7 trở lên, một nốt sần sờ thấy được trên tuyến tiền liệt tuyến tiền liệt của họ, hoặc cả hai. Đây là một loại hình ung thư tích cực hơn nhiều so với những gì thường được khuyên dùng để theo dõi.
Cải tiến Công nghệ Với Phẫu thuật hoặc Bức xạ?
Trước khi chúng tôi rời khỏi cuộc thảo luận về sự sống còn và chuyển sang thảo luận về chất lượng cuộc sống, tôi có thêm một quan sát để cung cấp. Tôi chỉ trích phương pháp luận của nghiên cứu bằng cách dựa vào việc giám sát PSA một mình là không đủ. Nhưng còn về kỹ thuật phẫu thuật hay xạ trị thì sao? Chúng ta có thể mong đợi một tỷ lệ chữa bệnh cao hơn bằng cách sử dụng công nghệ năm 2016 so với những gì những người đàn ông trong nghiên cứu này nhận được? Câu trả lời ngắn gọn là không. Mặc dù các nghiên cứu về phẫu thuật robot báo cáo nhanh hơn chữa bệnh, tỷ lệ chữa bệnh và tỷ lệ phục hồi tình dục và tiết niệu đã không được cải thiện. Liên quan đến bức xạ chùm tia bên ngoài, tỷ lệ chữa trị và tác dụng phụ với IMRT hiện đại nằm trong cùng phạm vi.
Chất lượng cuộc sống vấn đề nếu sự sống còn là như nhau
Việc theo đuổi hoạt động giám sát chỉ có ý nghĩa khi diễn giải thông qua một quan điểm về chất lượng cuộc sống. Lý do duy nhất để từ bỏ điều trị chữa bệnh là mối quan tâm được thiết lập tốt rằng chức năng tình dục và tiết niệu bình thường sẽ bị suy giảm nghiêm trọng. Nếu điều trị không có tác dụng phụ, mọi người đều có thể điều trị; đàn ông có thể tiếp tục cuộc sống của họ và quên đi việc theo dõi vượt quá kiểm tra PSA định kỳ. Tuy nhiên, chúng ta hãy giải quyết các vấn đề liên quan đến điều trị phổ biến nhất, nguy cơ liệt dương và không kiểm soát được.
Bảng câu hỏi trước và sau khi điều trị
Trong nghiên cứu đồng hành đánh giá chất lượng cuộc sống, tất cả những người tham gia được hỏi về chức năng tình dục và kiểm soát tiết niệu trước khi điều trị, 6 và 12 tháng sau khi điều trị và hàng năm sau đó. Trong so sánh này, phẫu thuật dễ dàng được xác định là lựa chọn tồi tệ nhất từ chất lượng cuộc sống. Trước khi điều trị, chỉ có 1% nam giới bị tiểu không tự chủ và cần miếng thấm. Nhưng điều đó đã tăng lên 46 phần trăm 6 tháng sau khi phẫu thuật và từ từ cải thiện đến 17 phần trăm 6 năm sau đó. Sáu năm sau khi bức xạ mặt khác, chỉ có 4 phần trăm của những người đàn ông yêu cầu một pad. Tám phần trăm số người theo dõi yêu cầu một pad (nhớ rằng gần 50 phần trăm người đàn ông trên giám sát hoạt động trải qua phẫu thuật chậm trễ hoặc bức xạ).
Tác động của điều trị đối với chức năng tình dục
Tôi nghĩ cách ngắn gọn nhất để truyền đạt kết quả nghiên cứu về chức năng / tác động tình dục là cung cấp cho bạn báo giá trực tiếp từ nghiên cứu:
“Lúc ban đầu, 67% nam giới báo cáo cương cứng đủ để giao hợp nhưng sau 6 tháng giảm xuống còn 52% ở nhóm theo dõi hoạt động, tới 22% ở nhóm xạ trị và 12% trong nhóm phẫu thuật. Chức năng cương dương vẫn còn tồi tệ hơn trong nhóm phẫu thuật ở mọi thời điểm, và mặc dù đã phục hồi 21% sau 3 năm, tỷ lệ này lại giảm xuống 17% sau 6 năm. Tỷ lệ 6 năm đối với nhóm bức xạ là 27%. Tỷ lệ trong nhóm giám sát tích cực là 41% vào 3 năm và 30% vào năm thứ 6. ”
Trong khi sẽ có một sự suy giảm không thể tránh khỏi trong chức năng tình dục theo thời gian ở những người đàn ông tương đối cao tuổi, kết quả vẫn cho thấy phẫu thuật có tác động tiêu cực lớn hơn nhiều so với bức xạ hoặc giám sát tích cực. Như đã chỉ ra trong nghiên cứu, một phần ba số người trong nhóm tuổi này đã bất lực trước khi điều trị. Kể từ khi những người đàn ông bất lực trước đó không thể bị bất lực với bức xạ, và các tác dụng phụ nghiêm trọng khác là hiếm, có vẻ như có ít động lực để tránh bức xạ trong phân nhóm người đàn ông có bất lực trước đây.
Kết luận từ hai nghiên cứu Landmark này
Thứ nhất, tỷ lệ sống sót với giám sát tích cực là bằng phẫu thuật ngay lập tức hoặc bức xạ trong 10 năm. Để đảm bảo an toàn và tỷ lệ sống sót vượt quá 10 năm, người đàn ông dự tính giám sát hoạt động nên loại trừ sự hiện diện của bất kỳ bệnh Gleason lớp 7 hoặc cao hơn với MRI đa tại thời điểm ban đầu theo sau quét hàng năm. Thứ hai, tỷ lệ sống sót với bức xạ tương đương với phẫu thuật nhưng với ít tác dụng phụ tiết niệu và tình dục. Ngoài tác dụng phụ tình dục của nó, bức xạ được dung nạp tốt. Nếu điều trị được coi là cần thiết, bức xạ là một cách tốt hơn để điều trị ung thư tuyến tiền liệt hơn là phẫu thuật.