Vì có ba loại nguy cơ khác nhau của ung thư tuyến tiền liệt mới được chẩn đoán - điều trị tối ưu, trung bình và cao - tối ưu khác nhau. Nói chung, cách tiếp cận của chúng tôi là khuyến cáo giám sát hoạt động cho những bệnh nhân có nguy cơ thấp, cấy ghép hạt giống cho những người có bệnh nguy cơ trung gian, và cấy ghép hạt cùng với liệu pháp bổ sung cho nam giới thuộc nhóm nguy cơ cao . Những quyết định này dựa trên nghiên cứu so sánh kết quả giữa các phương pháp điều trị khác nhau.
Phẫu thuật hoặc tia bức xạ?
Tuy nhiên, nhiều chuyên gia không đồng ý. Theo truyền thống, chỉ có hai loại lựa chọn điều trị, phẫu thuật hoặc tia xạ, được trình bày bởi bác sĩ phẫu thuật và xạ trị, các bác sĩ thường quản lý những người đàn ông bị ung thư tuyến tiền liệt. Hoạt động giám sát hoặc hạt phóng xạ, còn được gọi là brachytherapy, thường được bỏ ra khỏi cuộc thảo luận.
Trong nhiều năm, sự tập trung vào cuộc tranh luận giữa phẫu thuật và bức xạ, câu hỏi là, “Có một lựa chọn tốt hơn không?” Và bằng “tốt hơn”, chúng tôi có nghĩa là: điều trị nào có tỷ lệ chữa bệnh cao nhất và tác động thấp nhất lên tiết niệu và tình dục chức năng?
Từ lâu người ta đã nghi ngờ rằng phẫu thuật và bức xạ có kết cục tương tự, nhưng so sánh khoa học có chất lượng để xác định xem liệu nó có tốt hơn một chút so với cái kia không. Do đó, bệnh nhân và bác sĩ đều dựa trên lý luận cảm xúc và cá nhân về việc đưa ra quyết định hợp lý, đầy đủ thông tin.
Tuy nhiên, những người đàn ông tìm kiếm câu trả lời bây giờ được ban phước với một sự phát triển mới quan trọng - công bố một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối đầu so sánh phẫu thuật, bức xạ và giám sát tích cực.
Các thử nghiệm ngẫu nhiên là đặc biệt bởi vì họ trả lời một câu hỏi cụ thể một cách tương lai, thực thi việc loại bỏ các thành kiến, một vấn đề phổ biến với các thử nghiệm hồi cứu (hơn chín mươi chín phần trăm các thử nghiệm so sánh phẫu thuật và xạ trị là hồi cứu).
Lý do có rất ít thử nghiệm tiềm năng là các nhà nghiên cứu phải tìm bệnh nhân sẵn sàng điều trị ngẫu nhiên. Trong thử nghiệm được thảo luận dưới đây, những người đàn ông đã phải "vẽ ống hút" theo nghĩa bóng để xác định ai sẽ trải qua phẫu thuật, bức xạ hoặc giám sát trong một quá trình gọi là "ngẫu nhiên".
Nhiều nghiên cứu hồi cứu đã tồn tại, cố gắng so sánh kết quả của bức xạ và phẫu thuật. Tuy nhiên, chúng bị ô nhiễm bởi nhiều yếu tố gây nhiễu, một ví dụ là tuổi không bình đẳng của bệnh nhân. Thông thường, những người đàn ông trẻ tuổi được phân bổ cho phẫu thuật và những người đàn ông lớn tuổi được điều trị bằng bức xạ.
So sánh như thế này là không công bằng bởi vì người ta biết rằng thanh niên có kết quả tốt hơn bất kể loại điều trị nào được quản lý. Cho đến nay, vì “dữ liệu khoa học” duy nhất là dữ liệu hồi cứu bắt nguồn từ các nhóm bất bình đẳng, các bác sĩ được tự do lựa chọn bất kỳ nghiên cứu hồi cứu nào hỗ trợ xu hướng cá nhân của họ để bảo vệ vị trí mà một điều trị vượt trội hơn.
Giám sát hoạt động
Vậy tại sao không có bất kỳ dữ liệu tiềm năng nào so sánh phẫu thuật, bức xạ và giám sát tích cực? Đầu tiên, các thử nghiệm như vậy rất tốn kém. Hàng trăm người đàn ông cần được theo dõi trong hơn mười năm.
Thứ hai, rất khó để tìm những người đàn ông sẵn sàng rút ống hút để lựa chọn điều trị. Thứ ba, kể từ khi các thử nghiệm mất quá nhiều thời gian để trưởng thành, việc thiết kế một thử nghiệm như vậy đòi hỏi sự sáng chói để đảm bảo rằng câu hỏi được trả lời bằng thử nghiệm sẽ vẫn có liên quan trong 15 năm tới trong tương lai.
Khó khăn như ngẫu nhiên, các thử nghiệm tiềm năng là để tài trợ và thực hiện, họ đang rất cần thiết. Sự vắng mặt của các thử nghiệm ngẫu nhiên hầu như luôn dẫn đến tranh cãi và do dự. Nếu không có thông tin dứt khoát, lựa chọn điều trị kết thúc bằng việc chủ yếu dựa vào những cân nhắc về tài chính - việc điều trị trả tiền tốt nhất trở nên phổ biến nhất.
Vì vậy, các ấn phẩm gần đây của một số nghiên cứu ngẫu nhiên trực tiếp so sánh kết quả điều trị cho phẫu thuật, bức xạ, và giám sát hoạt động thực sự là lịch sử. Đây là những sự kiện mang tính bước ngoặt cho phép chúng ta cuối cùng biết được điểm mấu chốt thực sự.
Vào tháng 9 năm 2016, Tạp chí Y học New England đã xuất bản một bài báo có tựa đề “Kết quả 10 năm sau khi theo dõi, phẫu thuật, hoặc xạ trị cho ung thư tuyến tiền liệt cục bộ”. Trong thử nghiệm này, 1650 người đàn ông được phân ngẫu nhiên vào hoạt động giám sát, phẫu thuật, hoặc bức xạ, và sau mười năm. Loại người tham gia thử nghiệm là điển hình của người đàn ông trung bình được chẩn đoán mắc bệnh giai đoạn sớm thông qua sàng lọc PSA . Độ tuổi trung bình của họ là 62. PSA trung vị là 4,8.
Ba phần tư số người đàn ông không có gì sờ thấy về kiểm tra tuyến tiền liệt kỹ thuật số của họ và một phần tư có một bất thường sờ thấy. Có hơn ba phần tư số người đàn ông là Gleason số sáu. Một phần năm số người là Gleason ghi 7 và một trong số bốn mươi người có điểm số Gleason cao, từ 8 đến 10.
Sau khi đồng ý tham gia vào nghiên cứu , nam giới được phân bổ cho phẫu thuật ngay lập tức, xạ trị tức thời hoặc giám sát tích cực. Những người được chỉ định để giám sát có bệnh của họ được theo dõi thường xuyên để điều trị có thể được bắt đầu khi cần thiết.
Trong khoảng thời gian 10 năm quan sát tiếp theo, khoảng một nửa số người theo dõi đã trải qua việc điều trị chậm với phẫu thuật hoặc xạ trị. Thật thú vị, hầu hết những người đàn ông trong giám sát đã chọn điều trị đã làm như vậy vì lý do tình cảm hơn là lý trí. Nói cách khác, họ quyết định điều trị mặc dù trong hầu hết các trường hợp không có bằng chứng cho thấy bệnh của họ đang tiến triển.
Cả ba nhóm điều trị đều được theo dõi tử vong liên quan đến ung thư tuyến tiền liệt. Sau mười năm, đã có 17 ca tử vong liên quan đến ung thư tuyến tiền liệt lây lan đồng đều trên ba nhóm - tỷ lệ 1% trong mỗi nhóm - trong khi 169 ca tử vong do các nguyên nhân khác ngoài ung thư tuyến tiền liệt. Chín trong số 17 ca tử vong xảy ra ở những bệnh nhân có điểm Gleason cơ bản là 7 hoặc cao hơn. Tử vong được báo cáo ở 8 người đàn ông với Gleason 6 nhưng kể từ khi thử nghiệm này được thiết kế cách đây nhiều năm, chẩn đoán dựa trên sinh thiết ngẫu nhiên hơn là chụp ảnh với MRI đa tham số. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rõ ràng rằng sinh thiết ngẫu nhiên nhớ bệnh cao cấp thường xuyên hơn nhiều so với đa tham số MRI.
Việc lấy đi thử nghiệm quan trọng nhất là trong cả ba nhóm, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong trong vòng 10 năm.
Cất cánh nghiên cứu
Vì vậy, theo dữ liệu mới và rất đáng tin cậy này, tỷ lệ tử vong 10 năm vẫn thống kê như nhau cho dù bệnh nhân chọn phẫu thuật, xạ trị hoặc giám sát tích cực. Còn về chất lượng cuộc sống thì sao? Một bài báo đồng hành với bài viết được nêu ở trên cũng được xuất bản trong Tạp chí New England vào cùng một ngày, báo cáo kết quả chất lượng cuộc sống cho mỗi trong ba phương pháp điều trị liên quan đến chức năng tình dục và tiết niệu. Về chức năng tình dục, hai phần ba nam giới trong nghiên cứu rất mạnh trước khi điều trị. Sau một năm, tỷ lệ phần trăm của những người đàn ông giữ lại hiệu lực, tức là, đã cương cứng "đủ vững chắc cho giao hợp" như sau:
- Giám sát hoạt động = 49%
- Bức xạ chùm ngoài = 38%
- Cắt bỏ tuyến tiền liệt cấp tính = 15 phần trăm
Một năm sau khi bắt tay vào nghiên cứu, những người đàn ông cũng được hỏi về sự hiện diện hay vắng mặt của rò rỉ tiết niệu đòi hỏi phải sử dụng miếng đệm. Một phần trăm đàn ông báo cáo việc sử dụng miếng đệm trước khi bắt đầu nghiên cứu. Các vấn đề do đi tiểu quá nhiều vào ban đêm là như nhau ở cả ba nhóm và vẫn như vậy sau khi điều trị. Sau một năm, tỷ lệ phần trăm những người sử dụng miếng đệm là:
- Giám sát hoạt động = 4 phần trăm
- Bức xạ chùm ngoài = 4%
- Cắt bỏ tuyến tiền liệt cấp tính = 26 phần trăm
Kết hợp các kết quả của hai thử nghiệm trên, bây giờ chúng ta có thể trả lời câu hỏi điều trị nào có tỷ lệ chữa bệnh cao nhất với số lượng tác dụng phụ ít nhất? Phẫu thuật, xạ trị, và giám sát hoạt động đều có cùng kết quả sống sót, nhưng giám sát tích cực lại có ít tác dụng phụ nhất .
Một nhược điểm cần lưu ý liên quan đến nhánh giám sát hoạt động trong thử nghiệm trên là sự tiến triển của ung thư, tức là tỷ lệ di căn ít phổ biến hơn ở nam giới có phẫu thuật hoặc xạ trị so với nam giới theo dõi - 13 so với 16 so với 33 nam. Do đó, nếu chúng ta bỏ qua chất lượng cuộc sống và xác định “tỷ lệ chữa bệnh” là “tự do tiến triển ung thư” thay vì “sống sót”, nhóm giám sát hơi kém hơn nhóm phẫu thuật hoặc xạ trị, không có sự khác biệt giữa phẫu thuật và xạ trị .
Tuy nhiên, như đã nói ở trên, một vấn đề với việc giải thích các thử nghiệm được thiết kế từ 15 đến 20 năm trước là chúng dựa vào công nghệ có thể đã lỗi thời. Tỷ lệ chữa trị cho phẫu thuật và xạ trị đã thay đổi rất ít, nếu có, trong 15 năm qua.
Tuy nhiên, công nghệ giám sát cho nam giới về giám sát tích cực đã được cải thiện rất nhiều nhờ sự ra đời của hình ảnh chính xác với MRI đa tham số. Hình ảnh hiện đại làm giảm đáng kể nguy cơ thiếu bệnh cao cấp không nghi ngờ, một vấn đề thường gặp liên quan đến việc theo dõi dựa vào giám sát với sinh thiết ngẫu nhiên. Ngày nay, công nghệ MRI đa tham số có thể đảm bảo phân loại chính xác để giảm nguy cơ tiến triển ung thư cuối cùng cho những người đàn ông muốn theo đuổi giám sát tích cực.
Cấy ghép hạt giống phóng xạ
Một bước đột phá công nghệ đáng kể khác là việc nhận ra rằng cấy ghép hạt phóng xạ dẫn đến tỷ lệ chữa bệnh cao hơn so với bức xạ chùm tiêu chuẩn. Trong một nghiên cứu mốc mới được công bố gần đây so sánh kết quả của bức xạ một mình so với bức xạ cộng với một hạt giống cấy ghép, tỷ lệ chữa bệnh với cấy ghép hạt giống đã được chứng minh là cao hơn đáng kể. Tất cả những người đàn ông trong thử nghiệm này đều có những loại ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ cao hoặc nguy cơ cao.
Năm năm sau khi điều trị, tỷ lệ chữa trị cho bức xạ một mình là 84 phần trăm trong khi tỷ lệ chữa bệnh cho bức xạ hạt thứ hai là 96 phần trăm. Sau chín năm, lợi thế cho hạt giống thậm chí còn rõ rệt hơn. Nếu không có hạt giống, tỷ lệ chữa bệnh chỉ là 70% trong khi 95% nam giới nhận được sự kết hợp giữa phóng xạ và hạt giống vẫn được chữa khỏi.
Rõ ràng, cấy ghép hạt giống tăng đáng kể tỷ lệ chữa bệnh. Có một thử nghiệm mới bổ sung kiểm tra cách cấy ghép hạt giống giá vé một mình, mà không có bất kỳ bức xạ chùm nào. Thử nghiệm này nghiên cứu 558 người đàn ông ngẫu nhiên giữa phóng xạ cộng với hạt so với hạt đơn thuần. Điểm Gleason trung bình là 7 và PSA thường nhỏ hơn 10. Năm năm sau khi điều trị, tỷ lệ chữa bệnh giống hệt nhau ở cả hai nhóm tương ứng là 85 và 86%.
Tác dụng phụ lâu dài, tuy nhiên, ít hơn với hạt giống một mình, 7 phần trăm so với 12 phần trăm của những người đàn ông nhận được sự kết hợp. Thử nghiệm này cho thấy rằng bức xạ được thêm vào hạt là không cần thiết và độc hại hơn so với bức xạ hạt giống được đưa ra bởi chính nó.
Diễn giải dữ liệu
Bạn nên làm gì khi bệnh nhân lấy đi dữ liệu này? Xem xét 3 loại ung thư tuyến tiền liệt, đối với những người phù hợp với hồ sơ, giám sát chủ động là tổng thể bước khởi đầu tốt nhất cho nam giới có bệnh nguy cơ thấp. Nó có tác dụng phụ ít nhất và kết quả tử vong tương tự như những người chọn phẫu thuật hoặc xạ trị. Bây giờ chúng ta có một cách chính xác để quét những người đàn ông này cho bệnh cao cấp với MRI đa tham số, giám sát tích cực trở thành một lựa chọn thậm chí hấp dẫn hơn.
Những người đàn ông bị ung thư tuyến tiền liệt trung gian và nguy cơ cao nên được điều trị bằng cấy ghép hạt giống. Nhu cầu chiếu xạ chùm bổ sung cần được đặt câu hỏi nghiêm túc. Bây giờ với dữ liệu đáng tin cậy để hỗ trợ các phương pháp tiếp cận ít xâm lấn hơn, cả sự không chắc chắn và sự xung quanh xung quanh việc lựa chọn điều trị có thể được giảm nhẹ đáng kể.
> Nguồn:
> Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ. Tỷ lệ sống sót cho ung thư tuyến tiền liệt.
> Cooperberg MR. Giám sát hoạt động lâu dài đối với ung thư tuyến tiền liệt: câu trả lời và câu hỏi. J Clin Oncol. 2015, 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, ngõ JA, et al. Kết quả 10 năm sau khi theo dõi, phẫu thuật hoặc xạ trị cho ung thư tuyến tiền liệt cục bộ. N Engl J Med. Năm 2016