Proton bức xạ là một loại tăng cường của bức xạ được phổ biến để điều trị ung thư tuyến tiền liệt. Những người dự tính bức xạ proton cần phải so sánh và đối chiếu với tất cả các loại bức xạ khác để xác định liệu liệu pháp proton có thuận lợi cho họ trong bối cảnh hoàn cảnh cụ thể của họ hay không.
Một quá trình đầy đủ của bức xạ proton đòi hỏi năm phương pháp điều trị mỗi tuần tiếp tục trong tám hoặc chín tuần liên tiếp.
Trong mỗi lần khám, bệnh nhân được đặt trước một chùm proton vô hình nhắm vào tuyến tiền liệt.
Proton so với Photon bức xạ
Bức xạ proton khác với các loại bức xạ khác , phụ thuộc vào photon. Photon bức xạ có ba loại: điều trị bức xạ cường độ (IMRT), bức xạ hạt giống phóng xạ (brachytherapy), và xạ trị cơ thể lập thể (SBRT). Đôi khi một sự kết hợp của brachytherapy kết hợp với một trong các loại khác của bức xạ chùm được sử dụng.
Tất cả các loại bức xạ đều có hiệu quả, dẫn đến cái chết của tế bào ung thư. Tất cả có thể gây tác dụng phụ, nếu bức xạ chạm vào các cơ quan bình thường liền kề, chẳng hạn như bàng quang, trực tràng và niệu đạo.
Rủi ro của rối loạn chức năng cương dương
Cho đến nay các chuyên gia không thể đồng ý rằng một loại bức xạ luôn vượt trội hơn tất cả những người khác. Tuy nhiên, tùy thuộc vào các loại tình huống khác nhau mà bệnh nhân phải đối mặt, một hình thức điều trị có thể có lợi thế hơn những người khác.
Tất cả các lựa chọn, khi được cung cấp bởi các bác sĩ có kinh nghiệm, đạt được tỷ lệ chữa bệnh tốt và có tương đối ít tác dụng phụ vĩnh viễn — ngoại trừ nguy cơ rối loạn cương dương (ED).
Nguy cơ ED vĩnh viễn — được định nghĩa là ED không đáp ứng với Viagra hoặc các loại thuốc tương tự — là khoảng 50% với tất cả các loại bức xạ.
Nguy cơ cao hơn ở nam giới lớn tuổi và ở nam giới bị suy giảm khả năng tình dục từ trước. Nguy cơ thấp hơn ở nam giới trẻ và khi chức năng tình dục trước đây là tốt. Việc điều trị ED do xạ trị có hiệu quả nhưng không tự nhiên và cần phải tiêm prostaglandin vào dương vật hoặc cấy ghép giả được phẫu thuật đặt.
Tóm lại, mặc dù ED sau khi bức xạ là phổ biến, nó không được coi là một yếu tố quyết định trong việc lựa chọn một loại bức xạ khác. Điều này là do nguy cơ ED là giống nhau với tất cả các loại bức xạ. So sánh các lựa chọn bức xạ, do đó, phụ thuộc vào các yếu tố khác như tỷ lệ chữa bệnh và tỷ lệ mắc các vấn đề về bàng quang hoặc trực tràng.
Nguy cơ bỏng trực tràng
Trong lịch sử, sử dụng công nghệ bức xạ cũ, bỏng trực tràng từ bức xạ là phổ biến và có khả năng tàn phá. Bây giờ trong thời đại hiện đại này, do phương pháp nhắm mục tiêu tốt hơn, bỏng trực tràng nghiêm trọng đã trở nên rất hiếm. Hiện nay, tất cả bốn loại bức xạ (bức xạ proton, IMRT, brachytherapy và SBRT) đều có nguy cơ tương đối tương tự (1 đến 2 phần trăm) các vấn đề trực tràng lâu dài.
Có hai trường hợp ngoại lệ đối với xác nhận này. Thứ nhất, một số nhưng không phải tất cả các nghiên cứu của SBRT đều cho thấy nó có thể có nguy cơ bỏng trực tràng cao hơn một chút so với ba lựa chọn khác, một nguy cơ trong khoảng 3 phần trăm đến 4 phần trăm.
Ngoại lệ thứ hai là bức xạ proton “lỗi thời”. Thiết bị proton cũ hơn mang lại một chùm tia phóng xạ rộng hơn, có nhiều khả năng dẫn đến bức xạ “quá mức” vào trực tràng. Bức xạ proton hiện đại, được gọi là liệu pháp proton điều chế cường độ (IMPT) được phân phối bằng các chùm bút chì nhỏ, rất giống với loại công nghệ được sử dụng trong việc cung cấp IMRT. Cả IMPT và IMRT đều có thể tạo ra một trường bức xạ “cong” có thể được định hình để tuân thủ chặt chẽ hơn với biên giới hình cầu của tuyến tiền liệt. Điều này dẫn đến ít phóng xạ nhiều hơn và do đó giảm nguy cơ tổn thương trực tràng.
Gel để ngăn ngừa bỏng trực tràng
Bỏng trực tràng lâu dài là hiếm, nhưng nó có thể rất suy nhược, dẫn đến đau, chảy máu và mất kiểm soát trực tràng. Một công nghệ mang tính cách mạng gọi là SpaceOAR làm giảm đáng kể nguy cơ bỏng nghiêm trọng đến trực tràng. SpaceOAR hydrogel được tiêm giữa tuyến tiền liệt và thành trực tràng và duy trì tại chỗ trong suốt thời gian bức xạ. Hydrogel di chuyển thành trực tràng ra khỏi tuyến tiền liệt và ra khỏi trường bức xạ. Do đó, nguy cơ bị bỏng bức xạ trực tràng gần như bị loại bỏ.
Rủi ro về vấn đề tiết niệu do bức xạ
Các vấn đề tiết niệu sau xạ trị bao gồm đau khi đi tiểu, khẩn cấp tiết niệu, và thức dậy vào ban đêm thường xuyên đi tiểu. Nguy cơ triệu chứng sau khi phóng xạ tăng lên ở nam giới có vấn đề tiết niệu từ trước và ở nam giới có tuyến tiền liệt đặc biệt lớn.
Nguy cơ của vấn đề tiết niệu cũng tăng lên khi cấy ghép hạt giống được sử dụng. Điều này là do tổng liều bức xạ được phân phối bởi hạt giống cao hơn. Niệu đạo, đường tiết niệu mang nước tiểu từ bàng quang ra bên ngoài qua dương vật, chạy thẳng qua giữa tuyến tiền liệt. Vì vậy, kích thích tạm thời trong bức xạ và ngay sau khi bức xạ là phổ biến trong tất cả các tùy chọn.
Các triệu chứng tiết niệu lâu dài xảy ra ở 10 phần trăm hoặc hơn nam giới có cấy ghép hạt giống. Các triệu chứng tiết niệu lâu dài cũng có thể xảy ra với các lựa chọn khác, nhưng trong ít hơn 5% bệnh nhân, giả sử họ không có các tuyến quá lớn hoặc mức độ đáng lưu ý của các vấn đề tiết niệu từ trước. Các loại thuốc để chống lại các triệu chứng tiết niệu dài hạn này chỉ có hiệu quả một phần. Có một xu hướng cho các triệu chứng dài hạn để cải thiện chậm, mặc dù cải thiện đáng kể có thể không xảy ra trong nhiều năm.
Nhìn chung, ngoài các trường hợp ngoại lệ nhỏ nêu trên, nguy cơ tác dụng phụ tiết niệu và trực tràng khá giống với tất cả các lựa chọn. Điều này dẫn chúng ta đến giải quyết tỷ lệ chữa bệnh, thay đổi tùy thuộc vào giai đoạn ung thư của bệnh nhân. Ở nam giới là ứng cử viên cho bức xạ, hai giai đoạn ung thư tuyến tiền liệt đã được mô tả, “nguy cơ cao và“ nguy cơ trung gian ”.
Bức xạ cho ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ cao
Vì các nghiên cứu tốt hơn tồn tại đối với nguy cơ cao, việc lựa chọn điều trị ít gây tranh cãi hơn là nguy cơ trung gian. Những người đàn ông có nguy cơ cao được đặc trưng bởi ít nhất một trong những điều sau đây:
• Lớp Gleason từ 8 trở lên
• Mức máu PSA trên 20
• Một cuộc kiểm tra trực tràng kỹ thuật số cho thấy một khối u lớn hoặc ung thư bên ngoài tuyến tiền liệt
Với bệnh nguy cơ cao, các chuyên gia khuyên bạn nên sử dụng phương pháp điều trị “tất cả”. Như đã lưu ý ở trên, bức xạ hạt giống mang lại liều phóng xạ cao hơn so với các lựa chọn khác. Một liều cao hơn cải thiện tỷ lệ chữa bệnh. Một nghiên cứu lớn gọi là thử nghiệm lâm sàng ASCENDE-RT xác nhận tiền đề này. Nghiên cứu này chỉ có khả năng so sánh IMRT một mình với IMRT cộng với cấy ghép hạt giống. Sự kết hợp của hạt giống cộng với IMRT dẫn đến tỷ lệ chữa bệnh cao hơn 20% so với điều trị bằng IMRT. Như vậy, sự đồng thuận là bức xạ hạt giống kết hợp với IMRT là loại bức xạ tốt nhất cho nam giới có nguy cơ mắc bệnh cao.
Vì có nhiều điểm tương đồng giữa liệu pháp proton hiện đại (IMPT) và IMRT, có lẽ là hợp lý để thay thế IMPT (cộng với hạt giống) cho IMRT cộng với hạt giống ở nam giới có bệnh nguy cơ cao. Tuy nhiên, sự thay thế như vậy chưa bao giờ được xác nhận trong một thử nghiệm lâm sàng. Có lẽ nhược điểm này được bù đắp một phần bởi một số ưu điểm vật lý nhất định được gọi là liên kết với proton so với photon. Năng lượng chống ung thư được truyền qua một chùm proton dừng lại ở tuyến tiền liệt, giảm tiếp xúc bức xạ với mô bình thường ở phía bên kia của tuyến.
Ngược lại, bức xạ photon đi thẳng qua cơ thể, làm lộ ra một lượng lớn cơ thể bức xạ. Lý lẽ chính cho việc sử dụng bức xạ proton hơn là IMRT dựa trên tiền đề này, rằng có sự giảm số lượng các mô cơ thể bình thường tiếp xúc với bức xạ.
Bức xạ cho ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ trung gian
Có sự lựa chọn linh hoạt hơn nhiều với bệnh nguy cơ trung gian. Kết quả tốt đã được ghi nhận với tất cả các tùy chọn. Tuy nhiên, nhiều chuyên gia đang bắt đầu phân chia rủi ro trung gian thành các phân nhóm thuận lợi và không thuận lợi. Sử dụng hệ thống này, những người có phân nhóm thuận lợi phải đáp ứng tất cả các tiêu chí sau:
• Gleason 3 + 4 (thay vì Gleason 4 + 3)
• Chỉ có hai hoặc ba lõi sinh thiết có chứa ung thư
• Mức độ PSA trong máu dưới mười
• Nếu bác sĩ cảm thấy một nốt, nó nhỏ và chứa
Với rủi ro trung gian thuận lợi, tất cả các lựa chọn - bức xạ hạt giống, SBRT, IMRT và proton (IMPT) — là hợp lý. Nam giới có tuyến tiền liệt rất lớn, trên 60 cc đến 80 cc, hoặc nam giới có mức độ quá mức của các triệu chứng tiết niệu từ trước, phải đối mặt với nguy cơ cao hơn về các vấn đề tiết niệu lâu dài với bức xạ hạt giống và có lẽ nên chọn SBRT, IMRT hoặc IMPT . Nếu Hydrochel SpaceOAR được sử dụng để bảo vệ nguy cơ tổn thương trực tràng, SBRT là một lựa chọn hấp dẫn trên IMRT và bức xạ proton, vì số lần điều trị theo yêu cầu ít hơn với SBRT so với IMRT và liệu pháp proton.
Ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ trung gian không thuận lợi giữ lại các đặc tính nguy cơ trung gian (Gleason 7, PSA từ 10 đến 20 hoặc một nốt tuyến tiền liệt vừa phải) nhưng không đáp ứng các tiêu chí nghiêm ngặt được nêu ở trên để có nguy cơ trung gian thuận lợi. Ví dụ: Gleason 4 + 3, nam giới có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ trung gian và nam giới có nhiều lõi sinh thiết chứa ung thư. Những yếu tố này chỉ ra một loại bệnh có khả năng gây hấn. Vì vậy, điều trị nên là một sự kết hợp của IMRT (hoặc IMPT) cộng với một cấy ghép hạt giống. Cách tiếp cận này có thể giống với những gì đã được đề xuất ở trên cho bệnh nguy cơ cao. Tuy nhiên, có một sự khác biệt lớn - cách sử dụng liệu pháp hormon.
Liệu pháp nội tiết là cần thiết cho tất cả nam giới nhận được bức xạ ngoại trừ nam giới có nguy cơ trung gian thuận lợi. Thông thường, một Lupron hoặc một loại thuốc giống Lupron được bắt đầu hai tháng trước khi bức xạ và tiếp tục trong quá trình bức xạ. Những người đàn ông có liệu pháp hormon tiếp tục có nguy cơ trung gian không thuận lợi trong tổng cộng 6 tháng. Những người đàn ông có nguy cơ cao tiếp tục lâu hơn, dừng lại sau 18 tháng. Một nghiên cứu hấp dẫn được công bố trên Tạp chí Y học New England cũng chỉ ra rằng một loại liệu pháp hormon mạnh hơn được gọi là Zytiga nên được dùng cùng với Lupron cho những người có nguy cơ cao.
Proton Therapy Ưu điểm và Nhược điểm
Proton bức xạ có thể đại diện cho một sự cải tiến gia tăng trên IMRT do giảm tiếp xúc của các mô cơ thể bình thường xung quanh để bức xạ. Do đó, trong các tình huống được nêu ở trên, nơi IMRT thường được xem xét, nam giới có thể thích chọn bức xạ proton hơn IMRT. Những lợi thế có mục đích của bức xạ proton trên IMRT vẫn lý thuyết và chưa được chứng minh về mặt lâm sàng. Không có nghiên cứu đầu để so sánh IMRT và bức xạ proton tồn tại.
Nhược điểm liên quan đến bức xạ proton có liên quan đến chi phí cao và thực tế là không phải tất cả các chương trình bảo hiểm đều bao gồm bức xạ proton. Ngoài ra, có rất ít trung tâm thực hiện bức xạ proton, do đó, sự bất tiện về địa lý có thể là một yếu tố chính xem xét nhiều lượt truy cập được yêu cầu trong khoảng thời gian từ 5 đến 9 tuần.
Đàn ông xem xét điều trị ung thư tuyến tiền liệt cần phải làm bài tập ở nhà của họ. Tác dụng phụ của bức xạ có thể không thể đảo ngược. Việc lựa chọn bức xạ tối ưu thay đổi theo hoàn cảnh của bệnh nhân. Nhiều yếu tố cần phải được xem xét khi bức xạ được dự tính.
> Nguồn:
> James, ND., Et al. "Abiraterone cho bệnh ung thư tuyến tiền liệt không được điều trị bằng liệu pháp hormon trước đây." Tạp chí Y học New England (2017).
> Morris, JW, et al. “Ức chế Androgen kết hợp với liệu pháp phóng xạ tự do và liều lượng phóng xạ (Thử nghiệm ASCENDE-RT): Phân tích các điểm cuối sinh tồn cho một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh tăng liều brachytherapy tỷ lệ liều thấp với tăng chùm tia bên ngoài tăng liều ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ trung gian. " Tạp chí Quốc tế về Ung thư bức xạ * Sinh học * Vật lý 98.2 (2017): 275-285.
> Zelefsky, MJ., Et al. "Hiệu quả của sildenafil uống ở bệnh nhân rối loạn chức năng cương dương sau xạ trị cho ung thư tuyến tiền liệt." Tiết niệu 53,4 (1999): 775-778.