Empagliflozin là bệnh nhân tiểu đường mang tính đột phá với bệnh thận đang chờ đợi
Khi nói đến điều trị bệnh thận tiểu đường và giảm nguy cơ suy thận (yêu cầu lọc máu hoặc ghép thận ), không phải mỗi ngày chúng ta nghe về những loại thuốc biện minh cho các thuật ngữ như "Holy Grail", "game changer", "major đột phá " , vâng, chúng tôi thực sự có thể là một trong những khoảnh khắc hiếm hoi trong y học, nơi một loại thuốc đã cho thấy kết quả đủ hứa hẹn để biện minh cho những nhãn đó.
Có một loại thuốc để kiểm soát bệnh tiểu đường, một cái gì đó gọi là empagliflozin (còn được biết đến với tên thương hiệu là Jardiance). Tuy nhiên, để hiểu vai trò tiềm năng của empagliflozin trong việc ngăn ngừa suy thận, điều quan trọng là phải biết một chút về một nền tảng.
Tại sao bệnh tiểu đường lại gây tổn thương đến thận
Bệnh đái tháo đường là nguyên nhân lớn nhất gây ra bệnh thận và suy thận ở hầu hết các nước phát triển. Tỷ lệ lưu hành của nó tiếp tục tăng lên trong khi các tác động của nó tiếp tục gây ra cơn ác mộng về sức khỏe cộng đồng. Đó là một căn bệnh thầm lặng, tất cả quá dễ bỏ qua cho đến khi bệnh nhân bắt đầu phát triển các biến chứng.
Thận không phải là những cơ quan duy nhất bị đắm bởi căn bệnh này. Vì bệnh tiểu đường làm tổn thương các mạch máu, về mặt kỹ thuật, mọi cơ quan đều là trò chơi công bằng. Tùy thuộc vào kích thước của các mạch máu có liên quan, bệnh mạch máu gây ra bởi bệnh tiểu đường theo truyền thống được chia thành vi mạch máu (ví dụ.
bệnh võng mạc tiểu đường ở mắt, bệnh thận hoặc bệnh thận do tiểu đường, vv) và biến chứng mạch máu (ví dụ bệnh mạch vành dẫn đến tăng nguy cơ đau tim, bệnh mạch máu não trong mạch máu não làm tăng nguy cơ đột quỵ, vv).
Với những điều trên, có thể hiểu rằng bất cứ lúc nào một bước đột phá được thực hiện trong lĩnh vực quản lý bệnh tiểu đường, thế giới chú ý.
Các bác sĩ và bệnh nhân đang chờ đợi tin tốt với hơi thở hơi say. Thuốc mới có làm giảm nguy cơ tử vong liên quan đến bệnh tiểu đường không? Làm thế nào về cơn đau tim hoặc đột quỵ? Có thể làm giảm nguy cơ suy thận do tiểu đường?
Hoặc, như thường là trường hợp , tất cả sẽ là một kết luận khó chịu khi cải thiện kiểm soát bệnh tiểu đường không chuyển thành kết quả lâm sàng tốt hơn cho bệnh nhân? Trên thực tế, đã có các nghiên cứu báo cáo nguy cơ tử vong / bệnh cao hơn với một số loại thuốc tiểu đường nhất định. Đó là vì sự phân đôi dường như này, hiện nay FDA yêu cầu tất cả các nhà sản xuất thuốc đái tháo đường miệng mới để chứng minh rằng các loại thuốc mới của họ sẽ không làm trầm trọng thêm nguy cơ mắc bệnh tim và mạch máu.
Thuốc mới có thể cải thiện bệnh tiểu đường và bệnh thận liên quan?
Thập kỷ vừa qua đã chứng kiến một số loại thuốc hoàn toàn mới được phê duyệt để kiểm soát bệnh tiểu đường. Một vài ví dụ là:
- GLP-1 Agonists tăng tiết insulin do tuyến tụy
- Các chất ức chế DPP-4 kéo dài hoạt động của GLP-1 và do đó gián tiếp dẫn đến hành động tương tự như trên
- Các chất ức chế SGLT-2 ngăn chặn sự tái hấp thu glucose (đường) trong thận. Những loại thuốc này là trọng tâm của cuộc thảo luận của tôi trong bài viết này
Các chất ức chế SGDT-2 của Dd ảnh hưởng đến thận như thế nào?
SGLT là viết tắt của cotransporter natri-glucose.
Nói một cách đơn giản, nó là một protein liên quan đến việc vận chuyển hai loại chất trong thận, từ nước tiểu vào máu. Một trong số đó là natri, và một trong số đó là glucose mà về cơ bản là "heo con" về vận chuyển của natri. Số "2" đề cập đến loại protein cụ thể được tìm thấy trong hệ thống thoát nước của thận, một phần được gọi là "ống lượn gần". Ngoài ra còn có một SGLT-1 nhưng đó là trách nhiệm chỉ cho một phần nhỏ của giao thông này).
Một nền tảng trong sinh học phân tử là hữu ích để hiểu tại sao vũ trụ nội tiết và thận học lại tiến triển trên những loại thuốc mới này, thuốc ức chế SGLT-2.
Bây giờ chúng ta đã biết vai trò của SGLT-2 là gì, có thể sẽ dễ dàng hơn một chút để hiểu điều gì sẽ xảy ra nếu bạn "chặn" hành động của protein này . Thận sẽ không còn có khả năng hấp thu glucose đã được lọc vào nước tiểu (mà nó thường là gì), và về cơ bản là đường / đường ra khỏi đường vào nhà vệ sinh . Điều này có nghĩa là lượng glucose ít được giữ lại trong máu, và có lẽ kiểm soát bệnh tiểu đường tốt hơn.
Thuốc được thảo luận trong bài viết này là một cái gì đó gọi là empagliflozin (Jardiance), một chất ức chế SGLT-2 được FDA chấp thuận để điều trị bệnh tiểu đường loại 2. Trong khi một số loại thuốc trị tiểu đường mới có kèm theo việc tiếp thị khéo léo, lợi ích của họ, nhiều thử nghiệm đã không làm giảm nguy cơ mắc các kết cục lâm sàng khó khăn (như cải thiện cơn đau tim hoặc đột quỵ) với các loại thuốc mới này, so với thuốc truyền thống để kiểm soát bệnh tiểu đường. Tuy nhiên, đối với một sự thay đổi, khi một loại thuốc mới thực sự cho thấy một lời hứa mạnh mẽ về việc giảm các cơn đau tim, đột quỵ hoặc suy thận, nó chắc chắn là trung tâm của sự chú ý.
Điều trị truyền thống của bệnh thận tiểu đường
Thật không may, trong hai thập kỷ qua, chúng tôi đã không thực hiện bất kỳ bước tiến lớn trong việc cải thiện điều trị bệnh nhân mắc bệnh thận tiểu đường. Tiêu chuẩn điều trị hiện tại về cơ bản dựa trên các can thiệp chung như kiểm soát huyết áp, hoặc giảm mất protein trong nước tiểu (sử dụng thuốc được gọi là chất ức chế ACE hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin). Chúng ta có thể kết hợp các biện pháp can thiệp này với các mục tiêu khác, như tăng mức kiềm trong máu, kiểm soát bệnh tiểu đường tốt, và giảm nồng độ acid uric. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, các biện pháp can thiệp này có thể không đủ để tạo ra sự khác biệt có ý nghĩa đối với nguy cơ phát triển suy thận của bệnh nhân.
Empagliflozin có thể là phép màu chữa bệnh cho bệnh thận do tiểu đường không?
Có nhiều lý do để tin rằng empagliflozin có thể phá vỡ "quán tính trị liệu" bực bội trong hai mươi năm qua. Empagliflozin lần đầu tiên xuất hiện trong bối cảnh quản lý bệnh tiểu đường vào cuối năm 2015 khi kết quả của thử nghiệm EMPA-REG cho thấy nó có tác dụng đáng kể trong việc giảm tử vong tim mạch, các cơn đau tim nonfatal và đột quỵ. Kết quả sau đó được công bố trên Tạp chí Y học New England.
Bản thân nghiên cứu này là một thử nghiệm lớn với hơn 7000 bệnh nhân tiểu đường ở 42 quốc gia tại nhiều trung tâm. Điều quan trọng cần lưu ý là hơn 80 phần trăm những người tham gia đã được điều trị chuẩn cho bệnh thận tiểu đường (với trên 80 phần trăm là chất ức chế ACE hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin). Hầu hết các bệnh nhân đều có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao. Kích thước của thử nghiệm là một trong những yếu tố làm tăng độ tin cậy cho các kết luận của nó.
Với những kết quả này, việc phân tích sâu hơn về tác dụng của empagliflozin đối với tốc độ phát triển và xấu đi của bệnh thận đã được thực hiện. Điều này dẫn đến một bài báo thứ hai được công bố vào tháng 6 năm 2016, trong đó tập trung vào những gì thuốc làm cho thận. Cụ thể, phân tích xem xét tỷ lệ xấu đi của chức năng thận (ở những bệnh nhân so với không dùng thuốc). Điều này được thực hiện bằng cách đo mức độ creatinine hoặc protein mất đi trong nước tiểu. Kết quả cuối cùng cho thấy bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường thận có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao, và người dùng empagliflozin (thêm vào "chăm sóc tiêu chuẩn") có thể thấy sự suy giảm chức năng thận chậm hơn đáng kể so với những người không dùng. Bệnh nhân dùng thuốc này cũng có kiểm soát lượng đường trong máu tốt hơn, cũng như hạ huyết áp, chu vi vòng eo, cân nặng và nồng độ acid uric.
Tác dụng phụ và câu hỏi chưa được trả lời
Bất cứ lúc nào một loại thuốc được gọi là một "thay đổi trò chơi", nó thường là một ý tưởng tốt để bước trở lại và nhìn với một liều lành mạnh của hoài nghi khoa học. Đặt câu hỏi về hiệu quả của nó, có lẽ? Dưới đây là một số câu hỏi vẫn cần phải được trả lời một cách đáng tin cậy vào lúc này:
- Có điều gì thực sự độc đáo về empagliflozin? Chúng ta sẽ thấy những lợi ích tương tự từ các loại thuốc khác thuộc cùng một loại thuốc (Các chất ức chế SGLT-2, ví dụ: canagliflozin, dapagliflozin)?
- Những lợi ích có mục đích thực sự là kết quả của huyết áp hoặc trọng lượng thấp hơn, đã được thấy ở những bệnh nhân dùng empagliflozin?
- Kiểm soát đường huyết tốt hơn có thể giải thích tính ưu việt của empagliflozin không?
Các vấn đề trên làm tăng một bóng ma của lời hứa quá mức và cường điệu. Điều gì sẽ xảy ra nếu chúng ta có thể kiểm soát lượng đường trong máu / huyết áp tốt hơn bằng cách sử dụng các loại thuốc hiện có và điều chỉnh lối sống (nghĩ một điều gì đó như metformin + lisinopril + chế độ ăn uống / tập thể dục) ? Điều đó sẽ cho chúng ta cùng một cú hích cho buck, có lẽ với chi phí thấp hơn nhiều? Những câu hỏi này và nhiều hơn nữa sẽ là đối tượng nghiên cứu trong nhiều năm tới.
Cuối cùng, hãy nhớ các tác dụng phụ của empagliflozin được báo cáo trong thử nghiệm, một số trong đó là:
- Nhiễm trùng sinh dục
- Urosepsis
- Trong khi thử nghiệm empagliflozin không báo cáo điều này, FDA gần đây đã đưa ra cảnh báo về nguy cơ tổn thương thận do sử dụng "người anh em họ" của nó (canagliflozin, dapagliflozin)
Thông điệp mang về nhà cho bệnh nhân
- Kết quả của hai thử nghiệm này, (về ảnh hưởng của empagliflozin đối với nguy cơ bệnh tim, mạch máu và thận) được công bố trong vòng một vài tháng chắc chắn là ấn tượng nhưng có thể sẽ cần xác minh trong tương lai.
- Các nghiên cứu cho thấy empagliflozin có thể làm giảm nguy cơ đau tim, đột quỵ và tử vong khi bổ sung vào quản lý bệnh tiểu đường chuẩn ở những bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại 2 có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao.
- Empagliflozin có thể làm chậm sự suy giảm thường xuyên không thể tránh khỏi trong chức năng thận được thấy ở những bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ cao. Chúng tôi vẫn chưa hoàn toàn biết nếu điều này là do một tác dụng bảo vệ trên thận trên và trên đường huyết (kiểm soát đường huyết).
- Nếu kết quả được chứng minh trong các thử nghiệm tiếp theo, có lẽ lần đầu tiên chúng ta có thể di chuyển các biện pháp can thiệp chung hiện đang được sử dụng để điều trị bệnh thận tiểu đường (như huyết áp và kiểm soát đường). Điều này thực sự có thể cung cấp cho bệnh nhân một cái gì đó mà thực tế có thể làm giảm cơ hội của họ kết thúc trên chạy thận.
Hy vọng rằng, những phát triển / đột phá mới này không chỉ là trường hợp "may mắn của người mới bắt đầu", như đã từng xảy ra với các loại thuốc khác cho bệnh thận tiểu đường trong quá khứ (Bardoxolone là một trường hợp tại điểm). Kể từ khi hai thử nghiệm được công bố, tôi đã thấy một số lượng đáng thất vọng của các bài báo không cân bằng trong báo chí nằm giáp với cường điệu. Trích dẫn từ một bài xã luận được xuất bản trên Tạp chí Y học New England (nhật ký nơi các nghiên cứu ban đầu được xuất bản) chưng cất tinh túy của những gì chúng ta biết cho đến thời điểm này:
... "chúng tôi còn lại với những khác biệt xuất hiện đáng khích lệ, nhưng không phải là" chạy nhà "liên quan đến việc quản lý bệnh tiểu đường. phác họa một kế hoạch điều trị hiệu quả hơn cho hàng triệu người có cuộc sống bị ảnh hưởng bởi bệnh tiểu đường loại 2 ".
> Nguồn:
> Empagliflozin và sự tiến triển của bệnh thận ở bệnh tiểu đường loại 2 .Wanner C, et al; EMPA-REG OUTCOME nhà điều tra. N Engl J Med. Ngày 14 tháng 6 năm 2016
> Empagliflozin, kết quả tim mạch, và tử vong ở bệnh tiểu đường loại 2. Zinman B, et al; EMPA-REG OUTCOME Investigators.N Engl J Med.2015 26 tháng 11