Cách các công ty bảo hiểm tư nhân lấy tiền từ chính phủ
Bạn có thể không cảm thấy pinch, nhưng chính phủ liên bang chắc chắn không. Các công ty bảo hiểm tư nhân có thể kiếm lợi nhuận từ chính phủ khi họ cung cấp cho bạn những dịch vụ chăm sóc tại nhà "miễn phí". Nếu bạn đã từng có một đánh giá rủi ro Medicare tại nhà, bạn có thể muốn biết công ty bảo hiểm của bạn có thể sử dụng thông tin sức khỏe của bạn như thế nào.
Sự khác biệt giữa Medicare gốc và Medicare Advantage
Original Medicare là những gì quý vị đã luôn được gọi là Medicare.
Nó tồn tại với các Sửa đổi An sinh Xã hội năm 1965 và cung cấp cả bảo hiểm bệnh viện (Phần A) và bảo hiểm y tế (Phần B) . Trong năm 2006, Medicare Phần D đã được thêm vào như là một phần tùy chọn của Medicare cung cấp bảo hiểm thuốc theo toa .
Điều đó giải thích các phần A, B và D, nhưng về Phần C thì sao?
Đây là nơi Medicare Advantage có hiệu lực. Medicare Phần C, còn gọi là Medicare Advantage (trước đây là Medicare + Choice), là một thay thế cho Original Medicare . Chương trình Medicare Advantage có thể hoặc không bao gồm các quyền lợi bảo hiểm Phần D.
Tất cả các chương trình Medicare Advantage đều đài thọ những gì Phần A và Phần B làm nhưng họ có thể, nếu họ chọn, cung cấp cho bạn các dịch vụ bổ sung. Tại sao? Bởi vì thay vì được điều hành bởi chính phủ, các kế hoạch này được điều hành bởi các công ty bảo hiểm tư nhân.
Chính phủ Liên bang làm việc với các công ty bảo hiểm tư nhân như thế nào
Tại sao một công ty bảo hiểm tư nhân muốn đăng ký người trên Medicare?
Theo định nghĩa, người thụ hưởng sẽ từ 65 tuổi trở lên hoặc nếu họ còn trẻ, họ sẽ có khuyết tật lâu dài . Không có vấn đề làm thế nào bạn nhìn vào nó, họ có nguy cơ cao hơn đối với các vấn đề y tế mãn tính có khả năng đòi hỏi chi tiêu chăm sóc sức khỏe nhiều hơn.
Các công ty vì lợi nhuận đã tham gia vào hoạt động kinh doanh của Medicare vì chính phủ liên bang trả tiền cho họ để làm điều đó.
Chính phủ trả cho họ một khoản tiền "bình quân đầu người" mỗi tháng để chăm sóc bạn. Điều này có nghĩa là một tỷ lệ tiêu chuẩn do chính phủ trả cho mỗi người đăng ký chương trình Medicare Advantage. Số tiền mà công ty bảo hiểm được hoàn trả, tuy nhiên, sẽ cao hơn với mọi tình trạng bệnh lý mãn tính mà bạn có. Điều này dựa trên điểm đánh giá rủi ro Medicare được tính toán.
Cách đánh giá rủi ro của Medicare hoạt động
Đó là quyền lợi tốt nhất của người bảo hiểm để có quyền truy cập vào hồ sơ y tế được ghi chép kỹ càng liệt kê càng nhiều điều kiện y tế mãn tính càng tốt. Bằng cách này, họ có thể nhận được điểm đánh giá rủi ro Medicare cao hơn và tài trợ liên bang nhiều hơn.
Câu hỏi đặt ra là liệu họ có thực sự sử dụng số tiền đó để chăm sóc cho bạn hay không hoặc nếu họ sẽ chọn để bỏ túi những đô la đó.
Trong thực tế, các công ty bảo hiểm tư nhân không có quyền truy cập trực tiếp vào hồ sơ y tế của bạn. Hồ sơ y tế được bảo đảm bởi cơ sở chăm sóc sức khỏe của bạn, không phải công ty bảo hiểm. Công ty bảo hiểm chỉ có thể xem các chẩn đoán được các bác sĩ của bạn và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác tính phí. Dễ dàng, có thể có thông tin được ghi trên biểu đồ y tế của bạn mà không được lập hóa đơn vào hệ thống.
Để tối đa hóa điểm đánh giá rủi ro Medicare của họ, công ty bảo hiểm của bạn có thể muốn gửi bác sĩ riêng của họ đến nhà bạn để nhận thông tin đó.
Họ không thể dựa vào thông tin được cung cấp qua điện thoại. Để thông tin được tính vào điểm đánh giá rủi ro của Medicare, phải có một cuộc gặp mặt trực tiếp với một nhà cung cấp dịch vụ y tế.
Đánh giá tại nhà
Công ty bảo hiểm của bạn có thể liên hệ với bạn để có một chuyến thăm về nhà tùy chọn. Nó có thể được dán nhãn hoặc khám sức khỏe thể chất hoặc chăm sóc sức khỏe hàng năm. Dù bằng cách nào, họ quảng bá dịch vụ như một cách để đảm bảo rằng khách hàng của họ khỏe mạnh nhất có thể và an toàn trong nhà của họ. Tốt hơn, họ cung cấp miễn phí.
Nó là một kỹ thuật tiếp thị tuyệt vời, và nhiều người cao niên thích nó. Bạn nhận được một giờ đối mặt với một bác sĩ trong sự thoải mái của nhà riêng của bạn khi bạn thường có thời gian giới hạn trong văn phòng của bác sĩ.
Các bác sĩ đến thăm xem xét các loại thuốc của bạn, lịch sử y tế của bạn, lịch sử gia đình của bạn, lịch sử xã hội của bạn, và thực hiện một kỳ thi vật lý đơn giản bao gồm kiểm tra huyết áp . Mặc dù bác sĩ này sẽ không điều trị hoặc kê đơn thuốc cho bạn, tất cả thông tin thu thập được sẽ được chia sẻ với bác sĩ chăm sóc chính của bạn. Quan trọng hơn, đối với công ty bảo hiểm, dữ liệu thu thập được có thể được sử dụng để tăng điểm đánh giá rủi ro Medicare của bạn.
Những lượt truy cập này có thực sự cải thiện chất lượng chăm sóc mà ai đó nhận được trong thời gian dài không? Điều đó hiếm khi được phát hiện là trường hợp. Tuy nhiên, những gì họ đã được chứng minh là cải thiện lòng trung thành của thành viên đối với một kế hoạch bảo hiểm cụ thể. Hơn thế nữa, họ đã tăng đáng kể chi tiêu liên bang cho Medicare.
Chi phí thực sự của Medicare Advantage
Cho dù bạn đi theo lộ trình Original Medicare hay Medicare Advantage, bạn vẫn đang trên móc để trả phí bảo hiểm Phần A và Phần B cho chính phủ. Rất may, hầu hết mọi người đều có thể được miễn phí phần A của họ. Nếu quý vị chọn chương trình Medicare Advantage, quý vị cũng có thể trả phí bảo hiểm hàng tháng cho công ty bảo hiểm. Rất ít chương trình Medicare Advantage có sẵn mà không có phí bảo hiểm, mặc dù một số ít tồn tại.
Ngay cả khi điểm số rủi ro Medicare của quý vị cao hơn, chương trình Medicare Advantage của quý vị sẽ tính phí chính xác như quý vị. Công ty bảo hiểm của bạn nhận được khoản tiền bổ sung nhưng số tiền đó không được dành cho bạn. Các công ty ngân hàng nó và cuối cùng quyết định làm thế nào để chi tiêu nó.
Người ta ước tính rằng các chương trình Medicare Advantage đã chi trả cho chính phủ gần 70 tỷ đô la từ năm 2008 đến năm 2013 dựa trên điểm số rủi ro Medicare được điều chỉnh không đúng một mình. Nếu xu hướng này vẫn tiếp tục, khả năng thanh toán của Medicare (bao lâu Quỹ Bảo hiểm Medicare sẽ kéo dài) có thể có nguy cơ.
Câu hỏi vẫn còn là: Medicare Advantage là một lợi thế hoàn toàn từ góc độ phân tích chi phí? Trong năm 2012, Quỹ Commonwealth Fund nhận thấy rằng 75 phần trăm các chương trình Medicare Advantage chi tiêu nhiều hơn vào chăm sóc hơn Original Medicare. Tuy nhiên, các chương trình Medicare Advantage ở một số thành phố đã thành công hơn trong việc giữ chi phí thấp hơn Medicare truyền thống.
Liệu chúng ta có thể trả tiền cho Medicare cho các công ty bảo hiểm không nếu họ tiếp tục đặt lợi nhuận trước mọi người?
> Nguồn:
> Medicare Advantage có tốn kém hơn Medicare truyền thống không? Trang web của Quỹ Commonwealth Fund. http://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2016/jan/does-medicare-advantage-cost-less. Xuất bản ngày 28 tháng 1 năm 2016.
> Chương trình Medicare Advantage hoạt động như thế nào? Trang web của Medicare.gov. https://www.medicare.gov/sign-up-change-plans/medicare-health-plans/medicare-advantage-plans/how-medicare-advantage-plans-work.html.
> Medicare Advantage. Trang web của Tổ chức Gia đình Henry J. Kaiser. http://kff.org/medicare/fact-sheet/medicare-advantage/. Xuất bản ngày 11 tháng 5 năm 2016.
> Shulte F, Donald D, Durkin E. Tại sao Medicare Advantage Chi phí Người đóng thuế nhiều hơn số tiền cần. Trang web Trung tâm Công cộng Liêm chính. https://www.publicintegrity.org/2014/06/04/14840/why-medicare-advantage-costs-taxpayers-billions-more-it-should. Xuất bản ngày 4 tháng 6 năm 2014.
> Hiểu về điều chỉnh rủi ro trong Medicare Advantage. Trang web của Better Medicare Alliance. http://bettermedicarealliance.org/sites/default/files/Understanding_Risk_Adjustment_in_Medicare_Advantage_F/02_2016.pdf. Được xuất bản tháng 2 năm 2016.