Top 10 lý do yêu cầu bị từ chối

Hiểu được lý do tại sao các yêu cầu bảo hiểm y tế bị các công ty bảo hiểm từ chối có thể giúp hạn chế số lần từ chối mà văn phòng y tế của quý vị nhận được. Cách duy nhất để ngăn chặn chúng là nhận biết chúng là gì.

1 -

Thông tin nhận dạng bệnh nhân không chính xác

Điều quan trọng là nộp đơn yêu cầu bồi thường y tế với thông tin nhận dạng bệnh nhân chính xác. Nếu không có thông tin thích hợp này, chương trình bảo hiểm y tế không thể xác định bệnh nhân thực hiện thanh toán hoặc áp dụng thông tin yêu cầu được áp dụng cho tài khoản bảo hiểm y tế thích hợp của bệnh nhân.

Một số lỗi phổ biến nhất có thể khiến yêu cầu từ chối do thông tin nhận dạng bệnh nhân không chính xác là:

• Tên người đăng ký hoặc tên bệnh nhân được viết sai chính tả
• Người đăng ký hoặc ngày sinh của bệnh nhân trên khiếu nại không khớp với ngày sinh trong hệ thống của chương trình bảo hiểm y tế
• Số người đăng ký bị thiếu trong xác nhận quyền sở hữu hoặc không hợp lệ
• Số nhóm người đăng ký bị thiếu hoặc không hợp lệ

2 -

Bảo hiểm đã chấm dứt

Việc xác minh quyền lợi bảo hiểm trước khi các dịch vụ được trả lại có thể cảnh báo cho văn phòng y tế nếu bảo hiểm của bệnh nhân hoạt động hoặc đã chấm dứt. Điều này sẽ cho phép bạn nhận thêm thông tin bảo hiểm cập nhật hoặc xác định bệnh nhân là tự trả tiền.

3 -

Yêu cầu ủy quyền trước hoặc chứng nhận trước

Nhiều dịch vụ được coi là không liên quan đến cấp cứu có thể yêu cầu sự cho phép trước. Nó là phong tục cho hầu hết các đối tượng nộp bảo hiểm để yêu cầu ủy quyền trước cho các dịch vụ X quang đắt tiền như siêu âm, CT và MRI. Một số thủ tục phẫu thuật và nhập viện nội trú cũng có thể yêu cầu sự cho phép trước.

Các dịch vụ được cung cấp cho bệnh nhân yêu cầu sự cho phép trước có thể sẽ bị người bảo hiểm từ chối. Các dịch vụ sẽ không bị từ chối nếu các dịch vụ được cung cấp được coi là trường hợp cấp cứu y tế. Các nhà cung cấp có thể cố gắng để có được một ủy quyền retro trong vòng 24 đến 72 giờ sau khi nhận được các dịch vụ tùy thuộc vào các hướng dẫn người trả tiền bảo hiểm.

Hơn

4 -

Các dịch vụ bị loại trừ hoặc không được bảo hiểm

Các dịch vụ loại trừ hoặc không được chi trả đề cập đến một số dịch vụ văn phòng y tế nhất định được loại trừ khỏi bảo hiểm y tế của bệnh nhân. Bệnh nhân sẽ phải trả 100% cho các dịch vụ này.

Đây là một lý do khác tại sao điều quan trọng là phải liên lạc với bảo hiểm của bệnh nhân trước khi các dịch vụ được trả lại. Đó là dịch vụ khách hàng nghèo để gửi hóa đơn cho bệnh nhân vì các khoản phí không được chi trả mà không làm cho họ biết rằng họ có thể phải chịu trách nhiệm về các khoản phí trước khi thực hiện thủ tục.

5 -

Yêu cầu hồ sơ y tế

Một số chương trình bảo hiểm y tế có thể yêu cầu hồ sơ y tế khi yêu cầu đòi hỏi thêm tài liệu để xét xử yêu cầu bồi thường. Hồ sơ y tế bao gồm nhưng không giới hạn ở những điều sau đây:

• Bệnh sử bệnh nhân
• Báo cáo vật lý bệnh nhân
• Báo cáo tư vấn bác sĩ
• Tóm tắt xả bệnh nhân
• Báo cáo phóng xạ
• Báo cáo hoạt động

6 -

Điều phối lợi ích

Điều phối từ chối lợi ích có thể bao gồm:

• Bảo hiểm khác là chính
• Thiếu EOB ( ước tính lợi ích )
• Thành viên chưa cập nhật công ty bảo hiểm với thông tin bảo hiểm khác

Điều phối phúc lợi là một thuật ngữ được sử dụng khi bệnh nhân có hai hoặc nhiều chương trình bảo hiểm y tế. Một số quy tắc áp dụng để xác định chương trình bảo hiểm sức khỏe nào trả tiền tiểu học, trung học hoặc đại học. Có một số hướng dẫn để xác định thứ tự mà văn phòng y tế phải lập hóa đơn cho mỗi chương trình bảo hiểm y tế.

Hơn

7 -

Nhà cung cấp trách nhiệm pháp lý

Nếu yêu cầu bồi thường đã được mã hóa là một tai nạn tự động hoặc công việc, một số hãng vận tải sẽ từ chối thanh toán cho đến khi bảo hiểm ô tô hoặc hãng bảo hiểm của công nhân bị tính phí.

Đối với các dịch vụ liên quan đến tai nạn, bảo hiểm trách nhiệm bên thứ ba sau đây phải luôn được nộp là chính:

1. Xe cơ giới hoặc Bảo hiểm ô tô bao gồm không có lỗi, chính sách hoặc Med Pay
2. Bảo hiểm người lao động bồi thường
3. Trang chủ Bảo hiểm của chủ sở hữu
4. Bảo hiểm việc ác
5. Bảo hiểm trách nhiệm kinh doanh

số 8 -

Mã CPT hoặc HCPCS bị thiếu hoặc không hợp lệ

Để các yêu cầu y tế được xử lý chính xác, có các mã tiêu chuẩn được sử dụng để xác định các dịch vụ và thủ tục. Hệ thống mã hóa này được gọi là Hệ thống mã hóa thủ tục phổ biến chăm sóc sức khỏe (HCPCS và phát âm là "chọn bấc").

Đảm bảo rằng các lập trình viên y tế của bạn luôn cập nhật mã HCPCS. Các thay đổi đối với mã HCPCS được cập nhật định kỳ do các mã mới đang được phát triển cho các thủ tục mới và các mã hiện tại đang được sửa đổi hoặc loại bỏ.

Hơn

9 -

Lưu trữ kịp thời

Hãy lưu ý thời hạn nộp đơn đúng hạn cho mỗi hãng bảo hiểm. Một số ví dụ về thời hạn nộp đơn kịp thời bao gồm:

• United Health Care: Giới hạn thời gian nộp đơn được quy định trong thỏa thuận của nhà cung cấp
• Cigna: Trừ khi luật tiểu bang hoặc ngoại lệ khác áp dụng -
  1. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tham gia có ba (3) tháng (90 ngày) sau ngày dịch vụ.
  2. Các nhà cung cấp ngoài mạng lưới có sáu (6) tháng (180 ngày) sau ngày dịch vụ.
• Aetna: Trừ khi luật tiểu bang hoặc ngoại lệ khác áp dụng -
  1. Các bác sĩ có 90 ngày kể từ ngày dịch vụ gửi yêu cầu thanh toán.
  2. Bệnh viện có một năm kể từ ngày dịch vụ nộp đơn yêu cầu thanh toán.
• TRICARE: Yêu cầu phải được nộp trong vòng một năm sau ngày dịch vụ.

10 -

Không có giới thiệu trên tệp

Một số quy trình yêu cầu bệnh nhân phải được giới thiệu từ bác sĩ gia đình của họ trước khi dịch vụ được trả lại.