Những cạm bẫy trước đây cho các ưu tiên được cá nhân hóa
Lực Lượng Đặc Nhiệm Dịch Vụ Phòng Ngừa Hoa Kỳ — cơ quan hàng đầu của quốc gia về các dịch vụ phòng ngừa lâm sàng — đã tái khẳng định kết luận trước đó của mình về liệu pháp thay thế hormone vào thời kỳ mãn kinh để phòng ngừa bệnh mãn tính. Một lần nữa, Lực Lượng Đặc Nhiệm đã ban hành chiến lược này một chữ cái “D”, chỉ ra một đề nghị chống lại nó trên cơ sở bằng chứng sẵn có.
Sử dụng các tiêu chuẩn rất cụ thể và cao của nó, và giải quyết câu hỏi liệu thay thế hormone (HR) có thể được khuyến cáo "nói chung" cho tất cả phụ nữ trong thời kỳ mãn kinh để phòng ngừa bệnh tim, ung thư, tiểu đường, sa sút trí tuệ, loãng xương, và nguy cơ tử vong sớm liên quan đến bất kỳ cái nào trong số này, Lực lượng Đặc nhiệm chắc chắn đúng. Câu trả lời cho câu hỏi đó trong bằng chứng có sẵn là: không. Có rất nhiều lợi ích tiềm năng của việc thay thế hormone, nhưng cũng có nhiều tác hại tiềm ẩn, và tổng thể, dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn nhất và tốt nhất chỉ cách xa lợi ích ròng.
Nhưng trong khi câu trả lời của Task Force có thể khá khó giải quyết, câu hỏi của họ là một vấn đề khác. Kết luận có đạt được về sự thay thế hormone ở thời kỳ mãn kinh nói chung, đối với tất cả phụ nữ nói chung, tin cậy vào việc tư vấn tốt cho bất kỳ người phụ nữ cụ thể nào không? Theo quan điểm của tôi, nó không. Và, trong khi kết luận Task Force theo sau một cách hợp lý từ bằng chứng đáp ứng các tiêu chuẩn cao của họ, các giới hạn của bằng chứng đó cũng có thể bị thách thức.
Nhiều cân nhắc quan trọng là chưa được hiểu, chưa được nghiên cứu, hoặc đơn giản là bị bỏ qua trong biển dữ liệu.
Bốn cạm bẫy
Với tất cả sự tôn trọng đối với Task Force và kết luận của họ, thì tôi chia sẻ quan điểm của các đồng nghiệp rằng có khả năng gây tổn hại trong bản án tóm tắt chống lại sự thay thế hormone. Cụ thể, tôi nghĩ đề xuất Lực lượng đặc nhiệm phải chịu bốn sự cố:
1) Chia tách nhiều lần
Bất cứ khi nào diễn giải dữ liệu về dân số, có những nguy cơ không thể tránh khỏi theo hai hướng đối lập: gộp lại và chia tách. Khối u là khi các thành viên rất đa dạng của một nhóm lớn đều được đối xử như nhau. Tách là khi phụ cấp được thực hiện cho tầm quan trọng của biến thể trong nhóm, thông thường bằng phương tiện phân tích nhóm phụ.
Bởi vì công việc của Lực lượng đặc nhiệm là đưa ra một khuyến nghị liên quan đến dân số nói chung, hoặc một phần lớn của nó, họ dễ bị nợ nần.
Nợ phải trả? Vâng, kết luận của họ về việc thay thế hormone dựa chủ yếu vào thử nghiệm ngẫu nhiên lớn nhất duy nhất về chủ đề đó, Sáng kiến Sức khỏe Phụ nữ . Nhưng thử nghiệm đó đã ghi danh cả phụ nữ lớn tuổi và trẻ hơn; những phụ nữ bắt đầu nhân sự ngay sau thời kỳ mãn kinh, và những người bắt đầu nó sau một thập kỷ; những phụ nữ đã trải qua cắt bỏ tử cung và do đó, có thể dùng estrogen đơn độc; và những phụ nữ có tử cung còn nguyên vẹn cần kết hợp estrogen với progesterone.
Tất cả những phụ nữ khác nhau này có cùng kết quả từ nhân sự không? Cách xa nó. Các đồng nghiệp và tôi đã công bố phân tích vào năm 2013 trên Tạp chí Y tế Công cộng Hoa Kỳ , dựa trên dữ liệu từ Sáng kiến Sức khỏe Phụ nữ, nhưng tập trung vào những kết cục lâu dài ở những phụ nữ đã cắt bỏ tử cung và chỉ dùng estrogen.
Khi những phụ nữ này bắt đầu liệu pháp estrogen vào khoảng hoặc trước tuổi 50, thời gian trung bình của thời kỳ mãn kinh, họ đã trải qua một sự giảm đáng kể nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân. Cách giải thích của chúng tôi là đối với nhóm phụ nữ này, đánh số hàng chục triệu ở Hoa Kỳ, không sử dụng thay thế estrogen đã gây ra hàng chục nghìn ca tử vong sớm mỗi thập kỷ. Như vậy, sau đó, là những mối nguy hiểm của lumping.
2) Của bé và nước tắm
Một cạm bẫy liên quan chặt chẽ là sự thất bại trong việc phân biệt em bé và nước tắm trên đường đến một bản án tóm tắt. Dữ liệu từ những thử nghiệm mà khuyến nghị của Task Force dựa trên làm nổi bật tầm quan trọng của tuổi tại thời điểm thay thế hormone, thời gian liên quan đến thời kỳ mãn kinh, và liệu estrogen và progesterone có cần được kết hợp hay không.
Trong khi một khuyến nghị cho tất cả phụ nữ để sử dụng nhân sự sẽ không làm cạn kiệt nước tắm, một khuyến cáo chung chống lại việc không giải cứu em bé.
3) Định luật thứ ba của Newton
Định luật thứ ba nổi tiếng của chuyển động là: đối với mọi hành động, một phản ứng bình đẳng và ngược lại . Trong thế kỷ qua, chúng tôi đã đi từ hiện hành reticence về thay thế hormone, để sự nhiệt tình rộng rãi trên cơ sở các thử nghiệm quan sát, trở lại reticence hiện hành trên cơ sở thử nghiệm ngẫu nhiên. Trong khi mỗi cú lắc như vậy của con lắc được thông tin bằng thông tin và dữ liệu hiện tại, nó cũng là một phần, phản ứng với cú swing trước đó theo hướng ngược lại. Ý kiến khoa học có thể không hoàn toàn dễ bị theo luật chuyển động đơn giản này như một khối flotsam, nhưng quan điểm của tôi là nó không hoàn toàn miễn dịch với nó.
4) vắng mặt bằng chứng so sánh bằng chứng vắng mặt
Các tiêu chuẩn cao cho nghiên cứu được xem xét bởi Lực lượng đặc nhiệm đảm bảo rằng bằng chứng họ sử dụng sẽ tốt. Nhưng những gì đảm bảo được cung cấp về sự vắng mặt của bằng chứng quan trọng đối với một quyết định đầy đủ thông tin? Không, thực sự. Chắc chắn, Lực lượng đặc nhiệm phải quyết định liệu bằng chứng có sẵn là đủ để hỗ trợ một kết luận rõ ràng hay không, và thậm chí họ còn có điểm thư để chỉ ra khi nào nó không có. Nhưng vẫn còn, quá trình xem xét bằng chứng dễ dàng bóc lột sự vắng mặt của bằng chứng cho bằng chứng về sự vắng mặt.
Điều đó có nghĩa là trong bối cảnh cụ thể này, hầu như tất cả các dữ liệu thử nghiệm ngẫu nhiên đều đề cập đến “thay thế hormone” nói chung, được giới hạn trong một phiên bản thay thế hormone đặc biệt, đáng chú ý: sử dụng Premarin (một dạng estrogen) từ ngựa, không phải con người), và Provera (medroxyprogesterone acetate, một progesterone tổng hợp và hiệu lực cao). Sự kết hợp của chúng được gọi là “Prem / Pro.” Liệu những gì chúng ta biết về những hormone đặc biệt này cho chúng ta biết đầy đủ về tất cả những người khác? Không, nó không - đó là nơi mà bằng chứng đơn giản là vắng mặt. Nhóm công tác đã đối xử với "bằng chứng vắng mặt" như thể chúng ta có thể chắc chắn rằng nó phù hợp với quan điểm rằng có bằng chứng đáng tin cậy về lợi ích vắng mặt từ việc thay thế hormone, ngay cả khi sử dụng tốt hơn. Thực tế đơn giản là, chúng ta không thực sự biết.
Quyết định điều gì phù hợp với bạn
Giống như những cạm bẫy trên, có vẻ như khuyến cáo của Lực lượng Đặc nhiệm không đưa ra sự chú ý cần thiết cho ba ưu tiên quan trọng — những ưu tiên có thể thông báo cho quyết định cá nhân của riêng bạn:
1) Chính xác là gì?
Các chuyên gia cũng đồng ý rằng các chế phẩm hormon khác nhau rất nhiều trong các tác dụng của chúng. Dữ liệu thử nghiệm ngẫu nhiên chỉ đơn giản là không có sẵn cho hầu hết các chế phẩm mà các chuyên gia thường khuyên dùng. Mặc dù chúng tôi không thể biết chắc rằng các chế phẩm thay thế có giảm nguy cơ mắc bệnh mãn tính khi Prem / Pro không, các thử nghiệm của Prem / Pro cũng không loại trừ được lợi ích đó. Ngay cả trong các dữ liệu có sẵn, các tác động của estrogen cộng với progesterone, so với estrogen đơn độc, là khác nhau rõ rệt.
2) Chính xác khi nào?
Ảnh hưởng của sự thay thế hormone khác nhau rõ rệt với thời gian. Sử dụng bởi phụ nữ trẻ, gần thời kỳ mãn kinh, mang lại nhiều lợi ích hơn và ít rủi ro hơn sau này. Các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn có xu hướng liên quan đến việc sử dụng muộn hơn, đồng thời gộp dữ liệu từ các nhóm này lại với nhau.
3) Chính xác ai?
Phụ nữ đã trải qua cắt bỏ tử cung có thể dùng estrogen mà không có progesterone. Sự khởi đầu của thời kỳ mãn kinh sớm hơn, lợi ích tiềm năng rõ ràng hơn của sự thay thế hormone. Hiệu ứng ròng đối với nguy cơ cá nhân có thể thay đổi theo lịch sử gia đình và hồ sơ rủi ro của một người. Mặc dù Lực lượng Đặc nhiệm có nghĩa vụ cung cấp hướng dẫn cấp dân số, nhưng đây là vấn đề khi cách tiếp cận tốt nhất để ngăn ngừa được cá nhân hóa cao. Đó là kết luận rất đạt được của các tổ chức hàng đầu dành cho sức khỏe phụ nữ, và câu hỏi cụ thể về những rủi ro liên quan đến thời kỳ mãn kinh.
Cuối cùng, HR thường được sử dụng để điều trị các triệu chứng, thay vì giảm nguy cơ mắc bệnh mãn tính. Đề xuất cao cấp chống lại việc sử dụng nhân sự cho người ta có thể tình cờ, và không thích hợp, nói chuyện với cả phụ nữ và bác sĩ của họ về việc sử dụng nó cho người kia. Mặc dù nhân sự không làm giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh mãn tính cho phụ nữ nói chung, nhưng nó cũng không làm tăng đáng kể; nó chỉ là một "rửa". Một số rủi ro đi lên, những người khác đi xuống. Việc sử dụng nhân sự ngắn hạn để giảm các triệu chứng mãn kinh vẫn là một lựa chọn có nguy cơ, hợp lý và thường có nguy cơ thấp.
Tất cả những điều này là trong khi Task Force tạo ra một câu trả lời dựa trên bằng chứng đáng tin cậy cho một câu hỏi nhất định về phụ nữ nói chung, câu hỏi đó có thể không phải là câu hỏi phù hợp với bất kỳ người phụ nữ nào nói riêng. Sự phụ thuộc vào thực hành lối sống để giảm nguy cơ bệnh mãn tính được khuyến khích cho tất cả, nhưng nhân sự cũng có thể được khuyến cáo cho một số người. Cách tốt nhất để tối ưu hóa câu trả lời được cá nhân hóa là đặt câu hỏi cho bác sĩ của bạn về những điều có ý nghĩa không dành cho dân số, nhưng đối với bạn.