Khi nào Người thụ hưởng Medicare có thể đếm trên phạm vi bảo hiểm của thuốc phối hợp?
Trong vòng vài ngày kể từ khi báo cáo rằng một đợt bùng phát bệnh viêm màng não do nấm gây ra có thể là do thuốc tiêm steroid bị nhiễm do một công ty kinh doanh làm dược phẩm, bệnh nhân và nhà quản lý gây ra tại sao lại không được can thiệp để đảm bảo sự an toàn của thuốc tùy chỉnh có liên quan.
Hợp chất thuốc là gì?
Nghệ thuật và khoa học chuẩn bị thuốc cá nhân cho bệnh nhân được gọi là thuốc kết hợp.
Dựa trên đơn thuốc của bác sĩ, một nhà thuốc kết hợp sẽ pha trộn các thành phần riêng lẻ với nhau theo độ chính xác và liều lượng cần thiết cho bệnh nhân.
Người thụ hưởng Medicare: Thuốc tổng hợp
Các cửa hàng tin tức sau đó đã hỏi liệu chương trình Medicare, dường như đã trả tiền cho một số sản phẩm dùng cho bệnh nhân bị đau lưng, có thể ngăn chặn cuộc khủng hoảng. Chẳng hạn, Associated Press đã lưu ý rằng Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS) có các quy tắc chống trả tiền cho các phiên bản thuốc phức hợp thường có sẵn từ các nhà sản xuất dược phẩm.
Bài báo chỉ đặc biệt để CMS quyết định ngừng bao gồm gần như tất cả các giải pháp hít phải hỗn hợp được quản lý thông qua máy phun sương.
Medicare tiếp tục chi trả hầu hết các loại thuốc phức hợp, nhưng các nhà kê đơn và dược sĩ phải tuân thủ các quy tắc của cơ quan để đảm bảo bệnh nhân đủ điều kiện nhận các dạng liều lượng mà họ cần mà không phải trả toàn bộ chi phí.
Các quy tắc của Medicare
Trừ khi được quy định khác, Medicare Phần B đài thọ các loại thuốc phức hợp được quản lý trong các bệnh viện và các cơ sở chăm sóc dài hạn. Điều này bao gồm bột được tái tạo với nước muối.
Từ chối bảo hiểm
Việc từ chối bảo hiểm có thể do xác định của CMS hoặc FDA rằng một loại thuốc không cần thiết về mặt y tế, được kê đơn bất hợp pháp và được sản xuất bởi một nhà thuốc sản xuất nhiều liều lượng như một nhà sản xuất dược phẩm.
Bản cập nhật ngày 19 tháng 2 năm 2010 của Cẩm Nang về Quyền Lợi Thuốc Theo Toa của Medicare nêu rõ định nghĩa và các tiêu chuẩn bảo hiểm đối với các loại thuốc hỗn hợp được phân phối cho các đối tượng Phần D:
Các sản phẩm thuốc theo toa tổng hợp có thể chứa: (1) tất cả các thành phần sản phẩm thuốc Phần D; (2) một số thành phần sản phẩm thuốc Phần D; hoặc (3) không có thành phần sản phẩm thuốc Phần D. Chỉ các chi phí liên quan đến các thành phần đáp ứng định nghĩa của thuốc Phần D là các chi phí cho phép theo Phần D ....
Chi phí lao động liên quan đến việc pha trộn một sản phẩm hỗn hợp có chứa ít nhất một thành phần thuốc Phần D có thể được bao gồm trong phí pha chế. ...
Đối với các hợp chất có chứa tất cả các sản phẩm chung, việc chia sẻ chi phí chung sẽ được áp dụng [tức là, được tính cho bệnh nhân]. Nếu một hợp chất chứa bất kỳ sản phẩm tên thương hiệu nào, nhà tài trợ Phần D có thể áp dụng chia sẻ chi phí thương hiệu cao hơn cho toàn bộ hợp chất.
Nói chung, tỷ lệ hoàn trả CMS cho một loại thuốc phức hợp phản ánh giá bán buôn hoặc bán phần trung bình B hoặc Phần D cho sản phẩm thương mại có chứa thành phần dược phẩm hoạt động cộng với chi phí pha chế thông thường. Thanh toán cho các sản phẩm cụ thể khác nhau dựa trên giá hàng quý cho sản phẩm thuốc và nguồn cung cấp API hàng loạt.
Các kế hoạch Phần D cũng điều chỉnh các khoản bồi hoàn theo các điều khoản của hợp đồng dược phẩm. Mục 20.1.2 của báo cáo hướng dẫn bảo hiểm CMS này nêu rõ các tính toán hoàn trả cơ bản.
Cách lập hóa đơn chính xác
Chuẩn bị, pha chế và quản lý thuốc phức hợp cho người thụ hưởng Medicare phải được lập hoá đơn "sự cố". Điều này có nghĩa là, trước tiên, bệnh nhân phải được điều trị bởi bác sĩ, chuyên viên y tá hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe được CMS công nhận khác đã kê toa thuốc. Thứ hai, thuốc phức hợp phải được sử dụng như một phần của việc điều trị liên tục. Một hướng dẫn thanh toán cho các lập trình viên lưu ý rằng các yêu cầu đối với các loại thuốc tiêm và được truyền hóa đơn theo Phần B có nhiều khả năng được thanh toán mà không có thách thức.
Theo Hệ thống mã hóa thủ tục phổ biến chăm sóc sức khỏe, hoặc HCPS J3490, các loại thuốc phức hợp được chỉ định các loại thuốc chưa được phân loại. Thuật ngữ thủ tục hiện tại, hoặc CPT, mã tồn tại cho nhiều loại hợp chất. Với cả hai hệ thống thanh toán, API phải được chỉ định.
Điều gì về Medicaid?
Các khoản bồi hoàn và thủ tục thanh toán cho các loại thuốc hỗn hợp được phân phát cho những người thụ hưởng Medicaid khác nhau từ tiểu bang cho đến tiểu bang bởi vì mỗi tiểu bang thực hiện các quy tắc rộng được CMS đặt ra theo nhiều cách khác nhau. Ở cấp liên bang, Medicaid yêu cầu bảo hiểm thuốc phức hợp khi
- Các API được sử dụng được FDA chấp thuận.
- Các chương trình của tiểu bang đã thiết lập mức thanh toán và giảm giá cho các sản phẩm có chứa các API.
- Liều lượng tùy chỉnh đã được chuẩn bị và phân phối theo một đơn thuốc theo toa hợp pháp cho một bệnh nhân có nhu cầu thiết lập.
Chi tiết các quy tắc cho mỗi chương trình Medicaid sẽ lấy một cuốn sách. Hiệp hội các Giám đốc Medicaid quốc gia chỉ cho khách truy cập vào trang web Medicaid của mỗi tiểu bang, trang này sẽ có thông tin cụ thể về cách pha thuốc cho bệnh nhân Medicaid.