Công ty bảo hiểm y tế của bạn có giao cho bạn một người quản lý hồ sơ không? Bạn đang được một người quản lý trường hợp tại bệnh viện hoặc công ty y tế gia đình nhìn thấy? Bạn có phải là y tá muốn trở thành người quản lý trường hợp không? Bạn không chắc chắn chính xác những gì một người quản lý trường hợp làm, tại sao bạn cần một, hoặc những gì bạn sẽ làm nếu bạn trở thành một người quản lý trường hợp? Đây là những gì bạn cần biết.
Quản lý trường hợp có thể có nghĩa là những thứ khác nhau trong các lĩnh vực khác nhau
Trước tiên, bạn nên biết rằng những gì một người quản lý trường hợp phụ thuộc vào thiết lập mà họ làm việc.
Ví dụ, một người quản lý trường hợp làm việc cho một công ty chăm sóc sức khỏe tại nhà sẽ cung cấp các dịch vụ rất khác so với người quản lý hồ sơ tại một công ty bảo hiểm y tế, công ty bảo hiểm bồi thường lao động hoặc bệnh viện.
Tuy nhiên, có những thứ nhất định nhất quán trên tất cả các vai trò quản lý trường hợp. Cụ thể, người quản lý hồ sơ đánh giá nhu cầu của bệnh nhân và các nguồn lực sẵn có. Người quản lý hồ sơ cố gắng tìm cách tốt nhất, hiệu quả nhất, kinh tế khả thi để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân với các nguồn lực sẵn có.
Và đặc biệt đối với các tình trạng bệnh mãn tính, nghiêm trọng, quản lý trường hợp có thể dẫn đến kết quả bệnh nhân tốt hơn, tuân thủ tốt hơn với tư vấn y tế và tự quản lý bệnh nhân tốt hơn - mặc dù có giới hạn đối với các tác động mà quản lý trường hợp có thể có. Dưới đây là một số ví dụ về cách trình quản lý trường hợp thực hiện trong các cài đặt khác nhau.
Quản lý hồ sơ bệnh viện
Một người quản lý hồ sơ bệnh viện thường là một y tá làm cả việc xem xét sử dụng và lập kế hoạch xả thải .
Xem xét sử dụng liên quan đến việc đảm bảo rằng bệnh nhân đang nhận được sự chăm sóc cần thiết về mặt y tế và đưa nó vào đúng cài đặt. Kế hoạch xả thải là quá trình dự đoán bệnh nhân tiếp tục nhu cầu y tế sau bệnh viện và đưa ra kế hoạch đáp ứng những nhu cầu đó. Người quản lý hồ sơ bệnh viện là bậc thầy trong việc tổ chức các nhu cầu chăm sóc phức tạp theo thời gian và các nhà cung cấp .
Ví dụ, đó là người quản lý trường hợp bệnh viện đảm bảo rằng công ty bảo hiểm y tế của bệnh nhân hiểu những gì đang xảy ra trong thời gian nằm viện của bệnh nhân. Cô đảm bảo rằng công ty bảo hiểm có tất cả thông tin cần thiết để phê duyệt thanh toán cho việc nhập viện và hoạt động để ngăn chặn việc từ chối yêu cầu bảo hiểm. Cô liên lạc với người quản lý hồ sơ bảo hiểm y tế mỗi ngày hoặc vài ngày một lần.
Cô ấy là người sắp xếp cho một bệnh nhân đến khám tại nhà từ một y tá đến thăm sau khi được xuất viện, hoặc để được phục hồi đột quỵ chuyên sâu từ một cơ sở phục hồi nội trú. Cô ấy là người giúp bệnh nhân chọn một công ty y tế tại gia hoặc cơ sở phục hồi nội trú trong mạng lưới với công ty bảo hiểm của anh ấy và sẽ chấp nhận anh ấy làm bệnh nhân.
Ngoài ra, một người quản lý hồ sơ bệnh viện có thể thương lượng các phúc lợi bảo hiểm giữa một công ty bảo hiểm y tế, nhà cung cấp và bệnh nhân. Đây là một ví dụ: Có lẽ một bệnh nhân bị nhiễm trùng xương mãn tính đủ khỏe mạnh để về nhà từ bệnh viện và nhận thuốc kháng sinh IV ở nhà trong ba tuần tiếp theo. Tuy nhiên, chính sách bảo hiểm y tế của bệnh nhân không bao trả thuốc IV hoặc thiết bị như ống IV và máy bơm mà bệnh nhân cần nhận thuốc ở nhà.
Các nhà thuốc IV muốn bệnh nhân phải trả $ 5,000 ra khỏi túi của mình cho thuốc và thiết bị.
Người quản lý hồ sơ có thể thương lượng với nhà thuốc tây IV, công ty điều dưỡng chăm sóc sức khỏe tại nhà, công ty bảo hiểm y tế và bệnh nhân. Có lẽ cô ấy sẽ được bệnh nhân đồng ý trả một khoản chi phí hợp lý hơn 1.000 đô la cho chi phí thuốc và thiết bị để anh ta không phải ở lại bệnh viện thêm ba tuần nữa.
Cô cũng nhận được nhà thuốc IV để giảm chi phí thuốc và thiết bị xuống 1.000 đô la. Cô nhận được công ty chăm sóc sức khỏe tại nhà để đồng ý nhận thẻ cho máy bơm tiêm truyền tĩnh mạch với chi phí 500 đô la.
Cô nhận được công ty bảo hiểm y tế đồng ý thanh toán cho nhà thuốc $ 2.500 còn lại mặc dù nó không phải vì đó không phải là phúc lợi được bảo hiểm theo chính sách của bệnh nhân.
Công ty bảo hiểm sẵn sàng trả $ 2,500 để nó không phải tiếp tục trả bệnh viện cho các dịch vụ nội trú. Công ty y tế gia đình sẵn sàng trả $ 500 cho máy bơm vì nếu không, bệnh nhân sẽ không về nhà và không cần bất kỳ dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà. Hiệu thuốc sẵn sàng giảm giá thuốc và thiết bị xuống $ 1,000 vì lợi nhuận nhỏ hơn tốt hơn là không kiếm tiền chút nào nếu bệnh nhân không được xuất viện.
Quản lý trường hợp chăm sóc sức khỏe tại nhà
Một người quản lý trường hợp chăm sóc sức khỏe tại nhà khác với một người quản lý trường hợp bệnh viện ở chỗ cô ấy thường cung cấp chăm sóc bệnh nhân thực hành. Ngoài ra, cô phối hợp các dịch vụ của các thành viên khác trong nhóm chăm sóc sức khỏe và người chăm sóc, giao tiếp với công ty bảo hiểm y tế, liên lạc với bác sĩ của bệnh nhân và giám sát các y tá thăm khám hoặc chăm sóc sức khỏe tại nhà khác.
Với đầu vào từ bệnh nhân và gia đình, người quản lý hồ sơ chăm sóc sức khỏe tại nhà phát triển kế hoạch chăm sóc của bệnh nhân và đưa nó cho bác sĩ của bệnh nhân để phê duyệt cuối cùng. Cô phối hợp thực hiện kế hoạch này với bệnh nhân, các nhà cung cấp dịch vụ cần thiết và điều chỉnh kế hoạch khi cần.
Công ty bảo hiểm y tế
Người quản lý hồ sơ của công ty bảo hiểm sức khỏe nhận thông tin từ người quản lý hồ sơ bệnh viện, công ty chăm sóc sức khỏe tại nhà, văn phòng bác sĩ, nhân viên xã hội và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác. Tùy thuộc vào công ty bảo hiểm và địa điểm, cô thậm chí có thể đến thăm bệnh nhân trong bệnh viện.
Mục tiêu của cô là đảm bảo bệnh nhân được chăm sóc cần thiết về mặt y tế, chăm sóc chất lượng và chăm sóc được phân phối hiệu quả và kinh tế nhất có thể. Cô dự đoán nhu cầu chăm sóc sức khỏe trong tương lai của bệnh nhân và cố gắng đưa ra các cơ chế để đáp ứng những nhu cầu này một cách hiệu quả nhất có thể.
Ở một số công ty bảo hiểm y tế, bà có thể giới hạn phạm vi công việc của mình cho những bệnh nhân có một tiến trình bệnh mãn tính cụ thể. Ví dụ, nếu cô ấy chỉ làm việc với bệnh nhân viêm khớp dạng thấp , cô ấy là một chuyên gia trong việc điều phối chăm sóc bệnh nhân RA và có thể dự đoán nhu cầu chăm sóc của họ và đưa ra những cách thức hiệu quả để đáp ứng những nhu cầu đó. Cô có thể cắt giảm băng đỏ và có thể đạt được các lợi ích được bảo hiểm của chính sách bảo hiểm y tế và phê duyệt các mặt hàng hoặc dịch vụ không thực sự được bảo hiểm bởi chính sách bảo hiểm y tế. tiền trong thời gian dài. Cô làm việc để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân trong khi giữ một mắt trên dòng dưới cùng và mục tiêu dài hạn.
Ai quản lý trường hợp?
Quản lý trường hợp thường được thực hiện bởi các y tá, nhưng không phải lúc nào cũng vậy. Tùy thuộc vào cài đặt, một loại chuyên gia khác có thể cung cấp dịch vụ quản lý hồ sơ. Ví dụ, người cung cấp các dịch vụ quản lý hồ sơ trong cơ sở cai nghiện lạm dụng chất kích thích có thể có một nền tảng trong tư vấn lạm dụng chất kích thích. Nó không phải là hiếm khi quản lý trường hợp được thực hiện bởi các nhân viên xã hội y tế.
Để biết thêm thông tin về chứng nhận người quản lý trường hợp, hãy xem Giấy chứng nhận của Ủy ban quản lý hồ sơ.
> Nguồn:
> Trung tâm Điều dưỡng Hoa Kỳ (Công ty con của Hiệp hội Y tá Hoa Kỳ), Quản lý Trường hợp Điều dưỡng.
> Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ, Cơ quan Nghiên cứu Y tế và Chất lượng, Lợi ích của việc quản lý trường hợp đối với bệnh mãn tính bị hạn chế, tháng 2 năm 2013.