Yêu cầu chính xác phụ thuộc vào nhiều thành phần. Luôn cập nhật các thay đổi mã hóa hàng năm, tuân thủ các nguyên tắc mã hóa tiêu chuẩn và lưu giữ hồ sơ bệnh nhân chi tiết là các cách đơn giản để đảm bảo các yêu cầu y tế là chính xác.
Việc mã hóa các khiếu nại của Medicare có một bộ yêu cầu duy nhất mà các nhà cung cấp có thể tham khảo để ngăn chặn việc từ chối liên quan đến mã hóa hoặc thanh toán không đúng.
Bộ yêu cầu mã hóa này được gọi là chính sách NCCI hoặc CCI cho các dịch vụ Medicare.
Sáng kiến mã hóa chính xác quốc gia (NCCI) được phát triển bởi Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) để ngăn chặn các khoản thanh toán không thích hợp của Medicare do lỗi mã hóa.
Có ba loại chỉnh sửa NCCI:
- Thủ tục chỉnh sửa thủ tục
- Chỉnh sửa không chắc chắn về mặt y tế
- Chỉnh sửa mã bổ sung
Theo CMS, các chính sách mã hóa của NCCI được quyết định và dựa trên sự kết hợp của các chính sách mã hóa khác nhau bao gồm:
- Sổ tay Thuật ngữ Thủ tục hiện tại (CPT) của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ (AMA)
- Chính sách Medicare địa phương và quốc gia
- Hướng dẫn xã hội quốc gia
- Thực hành y tế tiêu chuẩn
- Thực hành mã hóa hiện tại
Trang web CMS cung cấp một số tài nguyên cho các nhà cung cấp để xác nhận chính xác và nhất quán các tuyên bố y tế.
- Hướng dẫn chính sách sáng kiến mã hóa chính xác quốc gia cho các dịch vụ Medicare
- Chỉnh sửa NCCI được sử dụng cho các tuyên bố của người hành nghề
- Chỉnh sửa NCCI được sử dụng cho các yêu cầu của bệnh viện ngoại trú trong Bộ soạn thảo mã ngoại trú (OCE)
- Các câu hỏi thường gặp của NCCI (FAQ)
- Tổng quan MUE
- Câu hỏi thường gặp MUE (FAQ)
- Mã HCPCS / CPT với giá trị MUE được xuất bản trong bảng MUE Nhà cung cấp / DME Nhà cung cấp
- Mã HCPCS / CPT với giá trị MUE được xuất bản trong bảng MUE Bệnh viện ngoại trú MUE
- Mã HCPCS / CPT với giá trị MUE được xuất bản trong bảng MUE của Nhà cung cấp thiết bị y tế lâu bền (DME)
- Phiên bản cập nhật hàng quý hiện tại thay đổi cho các chỉnh sửa NCCI và MUE đã xuất bản
- Medicare Public Network Publication: "Các Chương trình Đánh giá Yêu cầu Medicare: Chương trình MRCI, Chỉnh sửa NCN, MUE, CERT và Kiểm toán Phục hồi"
- Medicare Public Network Network: "Cách sử dụng các công cụ sáng kiến mã hóa chính xác quốc gia (NCCI)"
NCCI: Chỉnh sửa thủ tục thủ tục
Các thủ tục chỉnh sửa thủ tục NCCI áp dụng cho cả hai mã thủ tục CPT và HCPCS.
Mã CPT là các mã thủ tục chung và được Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ phát triển và đăng ký nhãn hiệu vào năm 1966. Đây là một hệ thống gồm năm mã ký tự chữ và số mô tả trong một phương pháp chuẩn hóa y tế, phẫu thuật và chẩn đoán.
HCPCS hoặc Hệ thống mã hóa quy trình thủ tục phổ biến chăm sóc sức khỏe cấp I và II. Cấp I bao gồm các mã CPT và Cấp II bao gồm các mã gồm cả chữ và số được sử dụng để xác định các sản phẩm, vật tư và dịch vụ không được bao gồm trong mã CPT khi được sử dụng bên ngoài văn phòng của bác sĩ.
Các thủ tục chỉnh sửa thủ tục của NCCI ngăn chặn việc báo cáo và thanh toán các dịch vụ không được lập hóa đơn cho đơn xin bồi hoàn. Chỉnh sửa NCCI có thể được tìm thấy trên bốn bảng được cung cấp trên trang web CMS.
Các bảng này là tài liệu tham khảo cho các bệnh viện và bác sĩ để xác định các bộ mã không thể gửi trên cùng một yêu cầu hoặc loại trừ lẫn nhau. Nếu xác nhận quyền sở hữu có cả hai mã, có hai khả năng có thể xảy ra:
- Dựa trên việc mã được liệt kê trong cột 1 hoặc cột 2 của bảng, mã cột 2 sẽ bị từ chối. Ví dụ: Nhà cung cấp không nên báo cáo chụp X quang vú chẩn đoán đơn phương với chụp X quang vú chẩn đoán song phương. Chụp X quang chẩn đoán đơn phương sẽ không đủ điều kiện để thanh toán.
- Nếu bảng chỉ ra rằng có một công cụ sửa đổi thích hợp về mặt lâm sàng và công cụ sửa đổi được sử dụng, cả hai cột sẽ đủ điều kiện. Ví dụ: Sử dụng công cụ sửa đổi 59 với thủ tục phụ, bổ sung hoặc nhỏ hơn như được liệt kê trong cột 1 hoặc cột 2 khi thích hợp.
NCCI: Chỉnh sửa không có khả năng về mặt y tế
NCCI không sửa đổi về mặt y tế (MUEs) cũng áp dụng cho các mã CPT và HCPCS.
Trong khi các thủ tục chỉnh sửa thủ tục ngăn chặn việc thanh toán các thủ tục không nên được báo cáo cùng với yêu cầu y tế, MUE ngăn việc thanh toán cho số đơn vị không phù hợp cho một quy trình duy nhất.
Một số quy trình nhất định có số lượng đơn vị tối đa cần được báo cáo cho cùng một bệnh nhân Medicare (người thụ hưởng) vào cùng ngày dịch vụ bởi cùng một nhà cung cấp. Ví dụ, một mã venipuncture chỉ nên được báo cáo một lần cho mỗi khiếu nại hoặc nó sẽ từ chối.
Tuy nhiên, trong khi các bác sĩ và bệnh viện được khuyến khích chỉ báo cáo số lượng đơn vị tối đa cho phép đối với mã CPT và HCPCS, họ cũng phải tuân thủ các nguyên tắc tuân thủ.
- Tránh các thủ tục bỏ nhóm. Một số dịch vụ được coi là bao gồm tất cả. Bỏ nhóm là thanh toán cho các thủ tục riêng biệt thường được lập hoá đơn dưới dạng một khoản phí duy nhất. Ví dụ, một nhà cung cấp dịch vụ thanh toán cho hai lần chụp quang tuyến vú đơn phương, thay vì thanh toán cho 1 lần chụp quang tuyến vú sàng lọc hai bên.
- Tránh các thủ tục upcoding. Xuyên tạc một mức độ dịch vụ hoặc thủ tục được thực hiện để tính phí nhiều hơn hoặc nhận được một tỷ lệ hoàn trả cao hơn được coi là upcoding. Việc mã hóa cũng xảy ra khi một dịch vụ được thực hiện không được Medicare đài thọ nhưng nhà cung cấp dịch vụ lập hóa đơn cho một dịch vụ được bảo hiểm tại chỗ của nó.
NCCI: Chỉnh sửa mã bổ sung
Chỉnh sửa mã bổ sung NCCI ngăn chặn việc thanh toán các mã bổ sung được coi là một phần của mã CPT và HCPCS chính.
Các mã bổ sung được bao gồm trong quy trình chính không được báo cáo riêng và do đó không đủ điều kiện để thanh toán. Tuy nhiên, có một số mã bổ sung bổ sung cho thủ tục chính đủ điều kiện để thanh toán.
Hướng dẫn CPT xác định và có hướng dẫn cụ thể cho hầu hết các mã bổ trợ. Đối với các thủ tục có mã chính cụ thể, mã bổ sung không được báo cáo dưới dạng mã bổ sung.