Các tiểu bang sử dụng Medicaid Waivers như thế nào để tùy chỉnh chương trình Medicaid của họ
Medicaid được chính phủ liên bang và chính quyền liên bang tài trợ, để hỗ trợ cho các cá nhân và gia đình có thu nhập thấp thiếu bảo hiểm y tế và những người chăm sóc sức khỏe sẽ là gánh nặng tài chính đáng kể. Medicaid được quản lý bởi mỗi tiểu bang riêng lẻ và các quy tắc về tính đủ điều kiện khác nhau giữa các tiểu bang.
Việc miễn trừ Medicaid cho phép các tiểu bang kiểm tra và phát triển các cách thức cung cấp các chương trình do Medicaid tài trợ riêng của mình khác với chương trình liên bang tiêu chuẩn.
Các chương trình này có thể có các yêu cầu về tính đủ điều kiện duy nhất hoặc các chương trình có thể hoạt động như các tổ chức chăm sóc được quản lý. Ví dụ, các chương trình Medicaid có thể được thiết kế cho những người có nhu cầu cụ thể, chẳng hạn như người già hoặc phụ nữ mang thai.
Tại Hoa Kỳ, Medicaid là dịch vụ xã hội được tài trợ lớn nhất cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe và y tế của những người có thu nhập thấp. Mặc dù tất cả các tiểu bang hiện chấp nhận một số nguồn tài trợ của Medicaid và có các chương trình Medicaid của riêng họ, nhưng các chương trình đó khác nhau. Ngoài việc có thể nộp đơn xin miễn trừ Medicaid, các tiểu bang cũng có thể "từ chối" chấp nhận tài trợ và yêu cầu Medicaid mới.
Các khoản miễn trừ cũng có thể được áp dụng cho Chương trình Bảo hiểm Sức khỏe Trẻ em (CHIP), cung cấp ngân quỹ liên bang để phù hợp với ngân sách của tiểu bang cho các chương trình bảo hiểm cho trẻ em và gia đình không có bảo hiểm có thu nhập thấp nhưng có thể không đáp ứng các yêu cầu hội đủ điều kiện của Medicaid.
Miễn trừ Medicaid
Việc miễn trừ Medicaid có thể có nhiều tên khác nhau.
Những tên này bao gồm 1115 sự miễn trừ (được cho phép theo Mục 1115 của Đạo luật An sinh Xã hội), 1915 miễn (được cho phép theo Mục 1915 của Đạo luật An sinh Xã hội), các dịch vụ miễn trừ, các chương trình miễn trừ, Miễn trừ Dịch vụ Gia đình và Cộng đồng (HCBS), cũng như tên duy nhất cho các trạng thái cụ thể.
Có một số loại miễn trừ Medicaid, mặc dù chúng thuộc thẩm quyền của các Mục 1115 và 1915 của Đạo luật An sinh Xã hội:
- Phần 1115 miễn trừ cho phép các dự án nghiên cứu và trình diễn được thiết kế để tạm thời kiểm tra tính đủ điều kiện mở rộng hoặc các tùy chọn bảo hiểm, cũng như các phương pháp tài trợ và cung cấp Medicaid. Phần 1115 miễn trừ về cơ bản cho phép các chương trình "thí điểm" hoặc "trình diễn" được dự kiến sẽ tăng cường hoặc thúc đẩy mức độ phù hợp và hiệu quả. Với việc mở rộng Medicaid theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, 1115 miễn trừ đã trở nên ngày càng phổ biến khi các tiểu bang tìm những cách độc đáo để thực hiện mở rộng Medicaid và sử dụng nguồn tài trợ liên bang bổ sung đã chảy vào các tiểu bang để mở rộng quyền truy cập vào vùng phủ sóng. Để được chấp thuận, đề xuất từ bỏ Mục 1115 phải ngân sách trung lập cho chính phủ liên bang (tức là, chính phủ liên bang không thể chi tiêu nhiều hơn với sự từ bỏ tại chỗ hơn là họ sẽ chi tiêu mà không có nó).
- Mục 1915 (b) miễn trừ cho phép các tiểu bang phát triển các chương trình chăm sóc có quản lý Medicaid. Các cơ quan Medicaid của tiểu bang có thể ký hợp đồng với các tổ chức chăm sóc có quản lý (MCOs) để giúp quản lý chất lượng, sử dụng và chi phí, đồng thời làm việc để cải thiện hiệu quả chương trình và kết quả bệnh nhân. MCO cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người thụ hưởng Medicaid và nhận thanh toán cho các dịch vụ này từ quỹ Medicaid của tiểu bang.
- Mục 1915 (c) Miễn trừ các dịch vụ tại nhà và dựa vào cộng đồng (HCBS) cho phép người thụ hưởng nhận quyền lợi chăm sóc sức khỏe lâu dài tại nhà hoặc trong môi trường cộng đồng ngoài các cơ sở thể chế, chẳng hạn như nhà điều dưỡng . Các bộ lạc người Mỹ bản địa có thể hợp đồng với các tiểu bang để quản lý việc miễn trừ 1915 (c) thông qua Dịch vụ Y tế Ấn Độ. Trong phạm vi lãnh thổ của HCBS, các tiểu bang cũng có thể đề xuất miễn trừ 1915 (i) và 1915 (j), và 1915 (k) miễn trừ, tất cả đều cung cấp thêm sự linh hoạt trong việc cung cấp HCBS cho cư dân đủ điều kiện.
- Kết hợp hoặc đồng thời Mục 1915 (b) và 1915 (c) miễn trừ cho phép tiểu bang cung cấp các dịch vụ được xác định trong Mục 1915 (c) bằng cách ký hợp đồng với các tổ chức chăm sóc được quản lý được định nghĩa trong Mục 1915 (b). Các tổ chức chăm sóc được quản lý hợp đồng cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia và cộng đồng.
Quy tắc và quy trình phê duyệt từ bỏ
Mỗi loại miễn trừ Medicaid có các quy tắc khác nhau áp dụng cho nó. Trang này có một bản tóm tắt tốt về các loại bỏ khác nhau, cách chúng được sử dụng và các yêu cầu áp dụng cho từng loại.
Danh sách tất cả các đơn miễn trừ Medicaid đã được phê duyệt và đang chờ giải quyết có sẵn trên trang web của Medicaid. Đề xuất miễn trừ của tiểu bang được đánh giá và phê duyệt (hoặc bị từ chối) trên cơ sở từng trường hợp cụ thể. Phần 1115 miễn trừ được phê duyệt cho đến năm năm ban đầu, với gia hạn ba năm. Phần 1915 miễn trừ được sử dụng để được phê duyệt trong thời gian hai năm, nhưng trong một số trường hợp, họ cũng có thể được phê duyệt trong năm năm.
Chăm sóc thể chế và dịch vụ tại nhà và dựa vào cộng đồng là gì?
Đối với những cá nhân cần chăm sóc dài hạn, chẳng hạn như người già, Medicaid giúp thanh toán cho dịch vụ chăm sóc này trong các cơ sở, chẳng hạn như nhà dưỡng lão. Tuy nhiên, điều này không phải lúc nào cũng có thể có hoặc hữu ích cho người thụ hưởng. Mục 1915 của Medicaid (c) Các dịch vụ miễn trừ tại nhà và dựa vào cộng đồng cung cấp dịch vụ cho những người không sống trong các nhà điều dưỡng. Người thụ hưởng có thể cư trú tại nhà của họ, hoặc họ có thể sống với các thành viên trong gia đình hoặc những người chăm sóc khác, hoặc ở những nơi cư trú được hỗ trợ đặc biệt hoặc nhà ở cao cấp và cộng đồng không phải là nhà riêng hoặc nhà dưỡng lão của họ.
Medicaid "Chọn không tham gia"
Ngoài việc từ bỏ để tạo ra các chương trình Medicaid duy nhất, các tiểu bang cũng có thể chọn "từ chối" một số khoản trợ cấp Medicaid nhất định nhưng vẫn giữ lại nguồn tài trợ đã được thiết lập trước đây.
Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng cung cấp tài trợ cho việc mở rộng Medicaid cho các gia đình có thu nhập thấp và các nhà lập pháp đã có ý định chấp nhận khoản tài trợ đó, với các tiểu bang không thể giữ lại khoản tài trợ Medicaid liên bang hiện tại của họ nếu họ không chấp nhận tài trợ mở rộng Medicaid. Nhưng các quy định của Tòa án Tối cao vào năm 2012 rằng các quốc gia không thể bắt buộc phải chấp nhận tài trợ mới (và lần lượt, bao gồm phần chi phí của chương trình mở rộng Medicaid của tiểu bang, cuối cùng sẽ là 10 phần trăm) và việc từ chối Medicaid tài trợ mở rộng không thể dẫn đến tình trạng mất nguồn tài trợ Medicaid hiện tại của mình.
Kết quả là, có 19 tiểu bang đã không mở rộng Medicaid, nhưng tiếp tục nhận được tài trợ Medicaid liên bang trước ACA của họ.
> Nguồn:
> Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid. Tổng quan quốc gia năm 1915 (c) Miễn trừ HCBS.
> Medicaid.gov. Giới thiệu về Phần 1115 Trình diễn.
> Medicaid.gov. Mức độ đủ điều kiện của Medicaid và CHIP. Tháng 6 năm 2016.
> Medicaid.gov. Danh sách miễn trừ nhà nước.