Mỗi năm 15.000 chuyên gia tiết niệu từ khắp nơi trên thế giới tham dự cuộc họp hàng năm của Hiệp hội tiết niệu Mỹ (AUA) để trình bày những phát hiện mới nhất của họ từ nghiên cứu y học liên tục và chia sẻ những đột phá mới nhất trong quản lý ung thư tuyến tiền liệt. Sự kiện tháng 5 năm 2017 đã cho thấy sự tiến bộ trong việc tìm kiếm các giải pháp thay thế cho sinh thiết kim 12 lõi ngẫu nhiên của tuyến tiền liệt.
Ở đây, chúng ta sẽ thảo luận hai trong số những lựa chọn mới này - xét nghiệm máu OPKO 4k và MRI đa MRT 3T (MP-MRI). Cả hai đều có hiệu quả thấp hơn nhu cầu sử dụng một sinh thiết ngẫu nhiên 12 lõi.
Hơn một triệu người trải qua sinh thiết ngẫu nhiên 12 lõi mỗi năm. Thủ tục này dẫn đến nhiễm trùng nghiêm trọng, bất lực và các biến chứng khác. Tồi tệ nhất, kết quả là chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt lớp 6 không cần thiết cho hơn 100.000 người đàn ông hàng năm; trong 10 năm qua, các chuyên gia đã học được rằng lớp 6 không bao giờ nên được coi là ung thư ở nơi đầu tiên , vì nó không có tiềm năng di căn. Tuy nhiên, sau khi được chẩn đoán với lớp 6 - hầu như luôn luôn là kết quả của một sinh thiết ngẫu nhiên 12 lõi - trở lên của 50.000 người đàn ông hàng năm trải qua phẫu thuật cấp tiến hoặc bức xạ để điều trị tình trạng vô hại này. Thật dễ dàng để xem lý do tại sao lựa chọn thay thế cho sinh thiết 12 lõi là có lợi và thú vị.
Lợi ích của một xét nghiệm máu đơn giản
Trong một bài trình bày tại AUA 2017, Tiến sĩ Stephen Freedland từ Cedars Sinai ở Los Angeles đã thảo luận về khả năng của xét nghiệm máu OPKO 4K để dự đoán ung thư tuyến tiền liệt có ý nghĩa lâm sàng (CSC). Điều này được định nghĩa là ung thư tuyến tiền liệt Gleason 7 hoặc cao hơn , loại ung thư tuyến tiền liệt cần được điều trị.
Ông và các điều tra viên của ông đã so sánh xét nghiệm OPKO với một thuật toán PSA chuẩn được tăng cường bởi các yếu tố tiên đoán quan trọng khác như tuổi của bệnh nhân và khám trực tràng kỹ thuật số.
Cuộc thử nghiệm liên quan đến 366 người đàn ông và kiểm tra OPKO đã được chứng minh để đạt được một sự cải thiện đáng kể về mặt thống kê về độ chính xác trong thuật toán PSA để dự đoán CSC. Xét nghiệm này cũng được tìm thấy là chính xác ở nam giới Mỹ gốc Phi (một dân số có tỷ lệ ung thư tuyến tiền liệt cao nhất thế giới). Vì đây là một xét nghiệm máu đơn giản, OPKO là bước đầu tiên hợp lý để đánh giá những người đàn ông không được chẩn đoán có nồng độ PSA cao hơn mức bình thường đối với tuổi của họ.
Những tiến bộ trong hình ảnh tuyến tiền liệt
Trong lịch sử, quét tuyến tiền liệt là khủng khiếp không chính xác. Ngay cả bây giờ, việc quét quá mới đến mức chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt vẫn dựa nhiều vào sinh thiết ngẫu nhiên 12 lõi. Đây là lý do tại sao chụp ảnh là một trong những lĩnh vực phát triển ung thư tuyến tiền liệt nóng nhất và phát triển nhanh nhất.
Có một số khía cạnh mang tính cách mạng để chụp ảnh với MRI đa năng (MP-MRI):
- MP-MRI, chứ không phải là sinh thiết ngẫu nhiên, có thể là bước chẩn đoán đầu tiên. Một máy quét được tạo hình trước tại một trung tâm xuất sắc chính xác hơn nhiều so với sinh thiết ngẫu nhiên để phát hiện ung thư tuyến tiền liệt có ý nghĩa lâm sàng.
- Nếu quá trình quét phát hiện một sự bất thường, sinh thiết kim có thể được hướng thẳng vào khối u tiềm năng bằng cách sử dụng một số lượng giới hạn sinh thiết được nhắm mục tiêu. Nếu ung thư có mặt, thông tin về lớp Gleason chính xác hơn.
- Xác định giai đoạn của bệnh ung thư là chính xác hơn nhiều. Ví dụ, ung thư xâm nhập của túi tinh (bên ngoài tuyến) dễ dàng hơn nhiều để phát hiện bởi MP-MRI hơn với một sinh thiết ngẫu nhiên.
- Những người đàn ông bị ung thư cấp thấp, những người đã quyết định theo dõi tình hình của họ với giám sát tích cực, có thay thế bằng cách sử dụng MP-MRI hơn là thực hiện sinh thiết ngẫu nhiên 12 lõi một cách thường xuyên và liên tục.
Một trong những bước đột phá quan trọng nhất trong lĩnh vực chụp ảnh tuyến tiền liệt là sự phát triển của một hệ thống thống nhất để định lượng các điểm bất thường (còn được gọi là "tổn thương"). Hệ thống báo cáo và dữ liệu hình ảnh tuyến tiền liệt phổ biến nhất (PI-RADS), các tổn thương cấp trên thang điểm từ một đến năm. Bệnh nhân nên nhận ra rằng hệ thống này là mới, và các bác sĩ đọc những lần quét này vẫn đang học cách sử dụng PI-RADS để có lợi thế lớn nhất của nó.
Các bác sĩ Peter Pinto và Peter Choyke từ Viện Ung thư Quốc gia đã báo cáo về tính chính xác của PI-RADS để phát hiện ung thư tuyến tiền liệt có ý nghĩa lâm sàng (CSC), một lần nữa, được định nghĩa là Gleason 7 hoặc cao hơn. Họ đã đánh giá 339 bệnh nhân đã trải qua một MP-MRI. Tổn thương bất thường được đánh giá thêm bằng cách thực hiện sinh thiết nhắm mục tiêu. Khi tổn thương PI-RADS cấp 5 sinh thiết, CSC được chẩn đoán 72% thời gian. Tuy nhiên, chỉ 22% tổn thương PI-RADS 4, 12% tổn thương PI-RADS 3 và 10% tổn thương PI-RADS 2 cho thấy CSC.
Dựa trên thông tin này thu được từ một trung tâm xuất sắc hàng đầu, có vẻ hợp lý khi xem xét thực hiện sinh thiết nhắm mục tiêu cho nam giới có PI-RADS 4 và 5 tổn thương và chỉ cần theo dõi nam giới bằng cách lặp lại MP-MRI trong 6 đến 12 tháng nếu PI -RADS 1, 2, hoặc 3 tổn thương được phát hiện.
Làm thế nào chính xác là những quét?
Theo nghiên cứu bổ sung về hệ thống PI-RADS để đọc MP-MRI, tác giả của Tiến sĩ Gerald Andriole và những người khác, việc phân công chính xác điểm số PI-RADS bởi các chuyên gia X quang được huấn luyện đòi hỏi tài năng bẩm sinh chứ không chỉ là kinh nghiệm. Kết quả chính xác không phụ thuộc đơn giản vào trải nghiệm lâu dài với việc đọc quét. Trong nghiên cứu này, các nhà nghiên cứu đã xem xét độ chính xác của chỉ số PI-RADS từ bốn chuyên gia X quang với nhiều trải nghiệm khác nhau và nhận thấy rằng độ chính xác không được cải thiện bằng kinh nghiệm lớn hơn.
Trong nghiên cứu này, một sinh thiết được nhắm mục tiêu được sử dụng để đo độ chính xác khi bác sĩ X-quang cấp PI-RADS cấp 4 hoặc 5 tổn thương, cho dù sinh thiết có chỉ số Gleason từ 7 trở lên hay không. Trong nghiên cứu, những hình ảnh cho những bệnh nhân này không được xác định và sau đó được nạp bởi một bên thứ ba bị mù. Do đó, các chuyên gia X quang đã giải thích tất cả các MRI tuyến tiền liệt một cách độc lập. Đọc “nhầm lẫn” được định nghĩa là việc gán PI-RADS 4 hoặc 5 với sinh thiết tiếp theo cho thấy Gleason 6, hoặc không có ung thư nào. Một bài đọc “nhầm lẫn” khác là việc gán PI-RADS 1, 2 hoặc 3 khi kết quả sinh thiết là Gleason 7 hoặc cao hơn.
Độ chính xác của các ghi chú của bác sĩ dao động từ 56 phần trăm đến 75 phần trăm và kết quả chính xác hơn không tương quan với độ dài của kinh nghiệm của bác sĩ đọc MP-MRI. Vì vậy, điều này có ý nghĩa gì đối với bệnh nhân? Hóa ra là việc biên dịch các giải thích từ tất cả bốn chuyên gia X quang đã cho kết quả chính xác nhất. Điều này cho thấy sự giải thích đồng thuận của MRI tuyến tiền liệt có thể là một cách để cải thiện độ chính xác tiên đoán.
Mức độ testosterone có tác động gì đến quét?
Bây giờ MP-MRI ngày càng phổ biến, một câu hỏi quan trọng khác đã nảy sinh, “Làm thế nào để mức testosterone thấp tác động đến độ chính xác của việc quét MP-MRI?” Đây là một vấn đề quan trọng. Khi nam giới già đi, nồng độ testosterone của họ thường xuyên giảm. Kể từ khi giảm testosterone được biết là có tác dụng chống ung thư, làm thế nào có thể các mức testosterone thấp ảnh hưởng đến MP-MRI?
Một nghiên cứu khác, cũng có nguồn gốc từ Viện Ung thư Quốc gia, phân tích 522 bệnh nhân hypogonadal. PSA trung bình của họ là 6,66 và testosterone trung bình là 171. 522 nam giới này được so sánh với một nhóm lớn hơn nhiều nam giới có testosterone trung bình là 311. Kết quả hình ảnh giữa hai nhóm là tương tự nhau, mặc dù có một số thấp hơn tỷ lệ phát hiện ung thư có ý nghĩa lâm sàng ở nam giới hypogonadal (28,8% so với 37%). Tuy nhiên, tỷ lệ phát hiện khi sinh thiết mục tiêu được thực hiện là tương tự (40,4% so với 43,6%).
Trong số 522 nam giới, 78 người đã được điều trị bằng phẫu thuật. Các báo cáo bệnh lý cuối cùng ở 78 bệnh nhân này (so với nhóm đàn ông được điều trị bằng testosterone bình thường), cho thấy tỷ lệ Gleason cao hơn (22,2% so với 12,5%), cuộc xâm lược vesical thường xuyên hơn (11,1% so với 6,0) phần trăm) và cuộc xâm lược hạch bạch huyết thường xuyên hơn (11,1 phần trăm so với 7,5 phần trăm). Dựa trên những kết quả nghiên cứu này, nồng độ testosterone thấp sẽ khiến cho các bác sĩ có chút ít cảnh giác hơn về những phát hiện thuận lợi được báo cáo trên MP-MRI.
Một nghiên cứu khác từ Đại học California, San Francisco đã đánh giá mức độ PI-RADS dự đoán các phát hiện bệnh lý sau phẫu thuật (có lẽ ở nam giới có testosterone bình thường). Trong nghiên cứu của 121 bệnh nhân, các nhà nghiên cứu đã xem xét mức độ PI-RADS dự đoán sự xuất hiện của điểm Gleason cao (4 + 3 = 7 hoặc cao hơn) hoặc lây lan ung thư bên ngoài viên nang tuyến tiền liệt. MP-MRI trước khi phẫu thuật chỉ ra rằng 69 trong số 73 bệnh nhân có bệnh lý bất lợi có PI-RADS 4 hoặc 5. Trong khi các tác giả kết luận rằng một điểm PI-RADS 4 hoặc 5 rất nhạy cảm với việc phát hiện và dự đoán có hại bệnh lý, PI-RADS 4 hoặc 5 dự đoán bệnh lý bất lợi ở một mức độ nào đó. Ví dụ, của tất cả những người đàn ông với PI-RADS 4 hoặc 5 trước khi phẫu thuật, chỉ có hai phần ba đã được tìm thấy có bệnh lý bất lợi.
MP-MRI cũng cung cấp một lợi thế đáng kể so với sinh thiết ngẫu nhiên 12 lõi cho nam giới theo dõi tích cực - một cách ngày càng được ưa chuộng để quản lý ung thư tuyến tiền liệt lớp 6. Nghiên cứu hiện đại đã kết luận rằng lớp 6 không có tiềm năng di căn. Nói cách khác, nó không thể lây lan và nó không thực sự là một bệnh ung thư. Hoạt động giám sát cho phép người đàn ông an toàn trì hoãn phẫu thuật hoặc bức xạ trong nhiều năm.
Hoạt động giám sát và ung thư tuyến tiền liệt lớp 6
Nếu đúng là những người quan sát giám sát tích cực không nên quan tâm đến Lớp 6, mối quan tâm thực sự là khả năng chứa bệnh ung thư Lớp 7 hoặc cao hơn đã bị bỏ qua bởi sinh thiết ngẫu nhiên ban đầu. Các nghiên cứu cho thấy sinh thiết ngẫu nhiên nhớ bệnh cao hơn 25% thời gian. Nghiên cứu từ UCSF, trích dẫn ở trên, báo cáo rằng MP-MRI phát hiện Gleason 4 + 3 = 7 hoặc cao hơn 95% thời gian. Rõ ràng, nghiên cứu này ủng hộ tiền đề rằng những người đàn ông với Gleason 6 đang dự tính giám sát hoạt động phải trải qua một MP-MRI để đảm bảo không có CSC nào bị bỏ qua bởi sinh thiết ngẫu nhiên.
Trong một nghiên cứu khác, một nhóm các bác sĩ có trụ sở tại Ann Arbor, Michigan cũng xem xét vấn đề làm MP-MRI ở nam giới theo đuổi hoạt động giám sát. Họ đã đánh giá hồi cứu 225 người đàn ông, 209 với Gleason 3 + 3 = 6 và 16 với Gleason 3 + 4 = 7. Tất cả đã trải qua MP-MRI theo sau là sinh thiết được nhắm mục tiêu nếu có tổn thương đáng ngờ. Kết quả cho thấy rằng nếu không trải qua một MP-MRI, 12 bệnh nhân có bệnh cao hơn sẽ bị bỏ qua và sẽ không được đặt thích hợp vào hoạt động giám sát. Sinh thiết được nhắm mục tiêu cho thấy Gleason nâng cấp lên Gleason 4 + 3 = 7 ở hai bệnh nhân, với Gleason 4 + 4 = 8 ở 9 bệnh nhân và Gleason 4 + 5 = 9 ở một bệnh nhân.
Một từ từ
Sinh thiết ngẫu nhiên 12 lõi, được phát triển lần đầu vào cuối những năm 1980, là một cách duy nhất để chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn sớm. Tuy nhiên, bây giờ chúng ta biết rằng mỗi năm có hơn 100.000 người đàn ông mắc bệnh vô hại cấp 6 được chẩn đoán bằng phương pháp sinh thiết ngẫu nhiên. Chẩn đoán này dẫn đến điều trị không cần thiết trong 50.000 người đàn ông mỗi năm. Cho đến khi chúng ta tìm hiểu làm thế nào để xoa dịu thuật ngữ đáng sợ liên quan đến lớp 6, bảo vệ tốt nhất là để tránh sinh thiết kim 12 lõi ngẫu nhiên hoàn toàn. Nam giới có nồng độ PSA cao nên cân nhắc thực hiện xét nghiệm máu OPKO 4K. Nếu kết quả thử nghiệm cho thấy nguy cơ mắc bệnh cao cấp là trên 10%, thì MP-MRI ở trung tâm xuất sắc sẽ là bước hợp lý tiếp theo.
> Nguồn:
> Kim, E, Joel V, Anup S, và cộng sự. "Mức độ kinh nghiệm phóng xạ MP08-11 không dự đoán tính chính xác của giải thích tuyến tiền liệt mri cho ung thư tuyến tiền liệt đáng kể về mặt lâm sàng: là sự đồng thuận đọc câu trả lời? Tạp chí Tiết niệu 197, số 4 (2017): e95.
> Mehralivand, S, Bednarova, S, Shih J, và cộng sự, "MP08-10 ĐÁNH GIÁ TUYỆT VỜI VỀ PHÁT HIỆN BẢNG GIÁ TRỊ BÁO CÁO HÌNH ẢNH DỰ ÁN VÀ PHIÊN BẢN HỆ THỐNG DỮ LIỆU 2." Tạp chí Tiết niệu 197, không. 4 (2017): e94-e95.
> Nguyễn, H, Westphalen A, Niloufar A, et al. "PD65-11 DO PI-RADS V2 SCORES PREDICT ADVERSE SỨC KHỎE SỨC KHỎE NHƯ THẾ NÀO TẠI CHUYÊN NGÀNH NỔI BẬT?" Tạp chí Tiết niệu 197, không. 4 (2017): e1270.
> Punnen, S, Freedland S, Polascik T, et al. “PD71-04 MỘT NGHIÊN CỨU ĐẶC BIỆT, ĐA DẠNG, TUYỆT VỜI TRONG CÁC HỆ THỐNG SỨC KHỎE VETERANS AFFAIRS CONFIRMS RỦI RO KINH NGHIỆM ĐỘC QUYỀN CHÍNH SÁCH KỸ THUẬT SỐ 4KSCORE.” Tạp chí Tiết niệu 197, không. 4 (2017): e1356-e1357.
> Russell CM, Amir H. Lebastchi ML, et al. "MP08-12 MULTI-INSTITUTIONAL ĐÁNH GIÁ CỦA MRI VÀ BIOPSY FUSION TRONG BÍ MẬT CONFIRMATORY CHO HOẠT ĐỘNG SURVEILLANCE." Tạp chí Tiết niệu 197, không. 4 (2017): e95-e96.
> Sugano D, Sidana A, Calio B, et al. "MP14-07 ẢNH HƯỞNG CỦA HYPOGONADISM TRÊN HÌNH ẢNH DỰA VÀ PHÁT HIỆN BỎ". Tạp chí Tiết niệu 197, không. 4 (2017): e164.