Khi tôi được đào tạo để trở thành một nhà tiết niệu trong những năm 1980, xét nghiệm máu PSA mà chúng tôi hiện đang sử dụng để sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt vẫn chưa tồn tại, và việc tìm ra một khối u tuyến tiền liệt hầu như là một vấn đề.
Các bác sĩ đã xảy ra một cục u trong khi kiểm tra tuyến tiền liệt của bệnh nhân bằng một ngón tay trỏ trong khi kiểm tra định kỳ ( khám nghiệm trực tràng kỹ thuật số khét tiếng), hoặc chẩn đoán sau khi các triệu chứng cuối cùng đã nhắc người đàn ông lên lịch hẹn khám bác sĩ để tìm ra điều gì sai.
Cả hai trường hợp đều không lý tưởng cho việc bắt ung thư tuyến tiền liệt trong giai đoạn sớm, có thể điều trị cao.
Ba mươi năm trước, một nửa số trường hợp mới được chẩn đoán có liên quan đến ung thư tuyến tiền liệt đã lan sang các phần khác của cơ thể vào thời điểm nó được phát hiện. Phẫu thuật ung thư tuyến tiền liệt phổ biến nhất mà tôi đã làm với tư cách là một chuyên gia tiết niệu đã loại bỏ tinh hoàn của bệnh nhân - một nỗ lực để điều trị ung thư tiến triển bằng cách bỏ đói testosterone mà khối u sử dụng làm nhiên liệu.
PSA Pluses
Sự ra đời của thử nghiệm PSA trong những năm 1990 cho phép chúng tôi tiến hành sàng lọc rộng rãi đối với ung thư tuyến tiền liệt giống như cách chúng ta tìm mức cholesterol cao như là một chỉ báo sớm về bệnh tim. Hàng triệu người đàn ông đã được thử nghiệm, và kết quả đã giúp chúng tôi xác định các khối u có hại có thể được điều trị thành công, như kinh nghiệm của diễn viên Ben Stiller cho thấy.
Xét nghiệm PSA “chuẩn” ở tuổi 50 có thể cho thấy nguy cơ suốt đời của một người đàn ông phát triển ung thư tuyến tiền liệt và giúp anh ta và bác sĩ quyết định nên lặp lại các xét nghiệm lặp lại thường xuyên như thế nào.
Nếu số đo dưới 0,7 nanogram / mililít (trung bình khoảng 50 tuổi), nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt là dưới 10% và các lần khám PSA trong tương lai có lẽ chỉ cần 5 năm một lần. Nếu mức độ dưới 2 nanogram / milliliter ở tuổi 60, nguy cơ bị ung thư tuyến tiền liệt đe dọa đến tính mạng hoặc tử vong chỉ khoảng 2 đến 3%, và xét nghiệm PSA tiếp theo có thể được giảm hoặc loại bỏ.
PSA Minuses
Trong khi thử nghiệm PSA có giá trị, nó hầu như không hoàn hảo . Nó đo lượng protein được gọi là kháng nguyên tuyến tiền liệt cụ thể, hoặc PSA, lưu thông trong máu. PSA được thực hiện bởi các tế bào trong tuyến tiền liệt. Trong khi mức PSA cao có thể là do ung thư, số lượng cũng có thể được nâng lên bởi các điều kiện y tế khác, chẳng hạn như nhiễm trùng và mở rộng lành tính của tuyến tiền liệt xảy ra như nam giới. Ngay cả khi tăng PSA đột ngột, lớn từ một thử nghiệm đến lần tiếp theo — một phép đo gọi là vận tốc PSA — không phải là một chỉ số đáng tin cậy bởi chính sự hiện diện của ung thư tuyến tiền liệt.
Ngoài ra, không có mức PSA “bình thường” phổ quát. Nhiều người có nồng độ PSA cao trong máu không thực sự bị ung thư tuyến tiền liệt, trong khi một số người có mức PSA thấp thì có. Ngoài ra còn có bằng chứng rằng mức PSA và các đặc điểm PSA khác nhau ở nam giới Mỹ gốc Phi so với người da trắng.
Kết quả của sự thiếu chính xác này là một số nam giới không cần thiết phải trải qua phẫu thuật sinh thiết tuyến tiền liệt và có thể kết thúc điều trị ung thư không cần thiết, trong khi những người đàn ông khác cần điều trị không được chẩn đoán kịp thời.
Vấn đề dự đoán
Cuối cùng, kết quả PSA một mình không thể dự đoán quá trình tương lai của ung thư tuyến tiền liệt.
Nhiều khối u tuyến tiền liệt có nguy cơ thấp, phát triển rất chậm, gây ra ít hoặc không có triệu chứng, và không cần điều trị. Các khối u khác đang phát triển nhanh và có thể lây lan mạnh đến các khu vực khác của cơ thể. Rõ ràng là chúng tôi muốn biết loại ung thư nào mà bệnh nhân có để chúng tôi có thể đưa ra các khuyến nghị điều trị đúng, nhưng mức PSA không giúp chúng tôi với phán đoán đó.
Sinh thiết tuyến tiền liệt , lấy mẫu mô từ các khu vực nghi ngờ để kiểm tra trong phòng thí nghiệm, có thể giúp phân loại các khối u ở mức thấp, trung bình hoặc nguy cơ cao bằng cách sử dụng thứ hạng gọi là điểm Gleason, nhưng nó chủ quan và không phải lúc nào cũng thể hiện sự xâm lược thực sự của ung thư.
Và điểm của một xét nghiệm sàng lọc tốt là giảm nhu cầu sinh thiết, vì chúng không thoải mái, gây lo lắng và có thể có phản ứng phụ.
Tin tốt là các xét nghiệm sàng lọc được cải thiện và các công cụ chẩn đoán khác đang trở nên có sẵn, điều này sẽ giúp chúng ta xác định “ung thư / không phải ung thư” và “chậm phát triển / tích cực”. Chúng ta hãy xem.
Kiểm tra sàng lọc thông minh hơn
Một số xét nghiệm sàng lọc trên thị trường đã được chứng minh là chính xác hơn so với xét nghiệm PSA khi phát hiện sự hiện diện hay vắng mặt của ung thư tuyến tiền liệt và phát hiện ung thư có nguy cơ cao cần được điều trị. Chúng được sử dụng kết hợp với - không phải thay vì - xét nghiệm PSA, và có nghĩa là để giúp bệnh nhân và bác sĩ quyết định xem có cần thiết sinh thiết sau khi kết quả xét nghiệm PSA cao hay không.
Xét nghiệm máu hoặc nước tiểu bao gồm 4Kscore ™ , Chỉ số Sức khỏe Tuyến tiền liệt, Điểm Mi-Prostate và ExoDx® Prostate (IntelliScore). Mỗi phân tích một sự kết hợp độc đáo, độc quyền của dấu ấn sinh học , hoặc các chỉ số sinh học, của ung thư. Một số cũng đo PSA, nhưng theo những cách khác nhau hơn so với thử nghiệm tiêu chuẩn. Ví dụ, một thử nghiệm (chưa có sẵn trên thị trường) được gọi là IsoPSA ™ được phát triển bởi Cleveland Clinic và Cleveland Diagnostics, Inc., tìm kiếm những thay đổi đặc biệt trong cấu trúc phân tử của protein PSA.
Mặc dù các xét nghiệm sàng lọc mới làm giảm sinh thiết không cần thiết, không phải Medicare và các công ty bảo hiểm tư nhân sẽ trả tiền cho họ một cách thường xuyên (một số hãng có thể trang trải cho họ tại các thị trường địa phương) - có thể, từ những lo ngại trước đó của họ. nhiều bệnh ung thư cấp thấp không cần được điều trị. Bệnh nhân có thể phải chịu chi phí, có thể là vài trăm đô la.
Những xét nghiệm này rất hữu ích trong trường hợp không rõ liệu PSA tăng có biểu hiện ung thư hay không và ở những bệnh nhân có PSA tăng và sinh thiết âm tính trước đây.
Một phương pháp sinh thiết tốt hơn
Đối với nam giới có kết quả bất thường từ bất kỳ xét nghiệm nào, bước tiếp theo là sinh thiết. Trong quy trình này, chúng tôi lấy mẫu mô tuyến tiền liệt cho một nhà nghiên cứu bệnh học để kiểm tra dưới kính hiển vi để xác định xem ung thư có hiện diện hay không. Đã có những tiến bộ gần đây, chào mừng ở đây.
Để lấy các mẫu mô, chúng tôi chọc một loạt các kim (từ 12 đến 24) vào các phần khác nhau của tuyến, được hướng dẫn bằng siêu âm. Chúng tôi đã sử dụng phương pháp này từ những năm 1980. Tuyến tiền liệt là nhỏ, về kích thước của quả óc chó, vì vậy hình ảnh siêu âm giúp chúng ta đặt kim đúng cách. Nhưng những hình ảnh này không đủ chi tiết để chúng tôi có thể nói những khu vực có khả năng gây ung thư từ những mô bình thường.
Sự thật là chúng tôi đang sử dụng một kỹ thuật scattershot, hy vọng rằng, nếu một khối u có mặt, ít nhất một trong những kim sẽ gặp phải nó. Những sinh thiết ngẫu nhiên có thể bỏ lỡ một số khối u có hại, trong khi tiết lộ những người khác không quan trọng và có thể sẽ bị điều trị không cần thiết.
May mắn thay, một MRI được cải tiến được gọi là MRI đa thành phần có thể phân biệt giữa mô tuyến tiền liệt ác tính và lành tính.
Sẽ rất khó để làm sinh thiết trong khi bệnh nhân nằm trong máy quét MRI . Nhưng chúng ta không phải làm vậy. Phần mềm mới cho phép chúng tôi kết hợp, hoặc kết hợp, các quét MRI đa chi tiết này với các hình ảnh siêu âm trực tiếp, thời gian thực để hướng dẫn các kim sinh thiết. Bệnh nhân đầu tiên trải qua MRI. Một bác sĩ X quang đánh giá nó và nêu bật các khu vực đáng ngờ. Sau đó, trong một thiết lập phẫu thuật ngoại trú, chúng tôi chèn một đầu dò siêu âm vào trực tràng của bệnh nhân, bên cạnh tuyến tiền liệt.
Phần mềm hợp nhất pha trộn MRI có sẵn và hình ảnh siêu âm trực tiếp. Khi chúng tôi di chuyển đầu dò siêu âm xung quanh tuyến tiền liệt, phần mềm thay đổi hình ảnh MRI cho phù hợp, cho chúng ta xem chi tiết, 3-D. Chúng ta có thể sử dụng hình ảnh hợp nhất này để nhắm vào kim sinh thiết để tổn thương chúng ta muốn lấy mẫu thay vì chọc quanh và hy vọng chúng ta tìm được thứ gì đó. Nó giống như sử dụng GPS của điện thoại thông minh của bạn để đến đích thay vì lái xe không có chỉ dẫn.
Thách thức với cách tiếp cận này, được gọi là siêu âm sinh thiết có liên quan đến MRI / transrectal (TRUS), một lần nữa là chi phí. Quá trình quét khoảng 1.500 đô la và các công ty bảo hiểm thường sẽ không trả tiền cho bệnh nhân đang sinh thiết đầu tiên. Họ sẽ bao gồm nó nếu được sử dụng cho sinh thiết lặp lại hoặc ở những bệnh nhân trước đó đã được chẩn đoán mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt.
Sinh thiết hướng kết hợp không hoàn hảo. Một nghiên cứu phát hiện ra rằng nó hầu như bỏ qua hầu hết các khối u tuyến tiền liệt như sinh thiết chuẩn. Nhưng các bệnh ung thư mà nó bỏ lỡ có nhiều khả năng là những bệnh không đáng kể về mặt lâm sàng mà không cần được điều trị. Và sinh thiết liên hợp được hướng dẫn là rất tốt trong việc phát hiện các khối u có khả năng tích cực.
Dự đoán hủy tích cực
Để giúp chúng tôi nhiều hơn nữa với đánh giá đó, có những xét nghiệm mới hơn có thể phân tích mô sinh thiết cho các dấu hiệu của ung thư có nguy cơ cao. Các xét nghiệm di truyền này - Oncotype DX ® Điểm số tuyến tiền liệt, Bộ giải mã ung thư tuyến tiền liệt, ProMark ® Proteomic Prognostic Test và xét nghiệm Prolaris ® - tìm sự bất ổn định DNA là dấu hiệu của các khối u đang phát triển mạnh.
Ngoài ra, các xét nghiệm Oncotype DX và ProMark có thể dự đoán liệu có nguy cơ ung thư cao ẩn ở những nơi khác trong tuyến tiền liệt, ở những vùng không được lấy mẫu bằng kim sinh thiết hay không. (Cleveland Clinic đã giúp phát triển Oncotype DX và tham gia vào nghiên cứu xác nhận giải mã và ProMark.)
Medicare và một số công ty bảo hiểm chi trả chi phí của các xét nghiệm tiên đoán này cho những bệnh nhân có kết quả bệnh lý (điểm Gleason mà tôi đã đề cập trước đó) cho biết sự hiện diện của các khối u rất thấp hoặc có nguy cơ thấp. Họ thường không trả tiền cho thử nghiệm tiên đoán trong trường hợp điểm Gleason cho thấy khối u trung gian hoặc nguy cơ cao.
Với kết quả của các xét nghiệm di truyền này, các bác sĩ và bệnh nhân có thể đưa ra quyết định sáng suốt hơn về cách tiến hành - điều trị ngay lập tức như phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt hoặc giám sát tích cực, có nghĩa là kiểm tra định kỳ và đánh giá lại tình trạng ung thư.
Tiến sĩ Klein là Chủ tịch Viện Khám niệu và Tiết niệu Glickman của Cleveland Clinic, chương trình tiết niệu số 2 của quốc gia được xếp hạng bởi US News & World Report.
> Nguồn:
> de Rooij M, Hamoen EH, Fütterer JJ, và cộng sự. Độ chính xác của MRI đa cho phát hiện ung thư tuyến tiền liệt: một phân tích meta. AJR Am J Roentgenol . 2014 tháng 2, 202 (2): 343-51.
> Klein EA, Cooperberg MR, Magi-Galluzzi C, et al. Một xét nghiệm 17 gen để dự đoán sự xâm lấn của ung thư tuyến tiền liệt trong bối cảnh không đồng nhất cấp Gleason, khối u đa cấp, và lấy mẫu sinh thiết. Eur Urol . 2014 tháng 9, 66 (3): 550-60.
> Hegde JV, Mulkern RV, Panych LP, et al. MRI đa ung thư tuyến tiền liệt: cập nhật các kỹ thuật tiên tiến và hiệu quả của chúng trong việc phát hiện và bản địa hóa ung thư tuyến tiền liệt. J Magn Reson Imaging . 2013 tháng 5, 37 (5): 1035-54.
> Brawley OW, Thompson IM Jr, Grönberg H. Phát triển các khuyến nghị về sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt. Am Soc Clin Oncol Sách giáo dục . Năm 2016, 35: e80-7.
> Loeb S, Catalona WJ. Chỉ số sức khỏe tuyến tiền liệt: một thử nghiệm mới cho việc phát hiện ung thư tuyến tiền liệt. Ther Adv Urol . 2014 tháng 4, 6 (2): 74-7.