Theo CMS, hơn 5 tỷ yêu cầu bồi thường y tế được nộp để thanh toán mỗi năm. Mã hóa tiêu chuẩn hóa là quan trọng để đảm bảo rằng các yêu cầu này được xử lý một cách nhất quán. Các công ty bảo hiểm, bên thanh toán của bên thứ ba và các quy định của liên bang và tiểu bang đã bày tỏ mối lo ngại ngày càng tăng về tầm quan trọng của việc viết mã chính xác cho các dịch vụ ngoại trú.
Khi các nhà cung cấp không tuân thủ các yêu cầu mã hóa cần thiết cho các thủ tục thanh toán ngoại trú, cơ hội thanh toán không đúng sẽ được tăng lên.
Medicare sử dụng PPS (Hệ thống thanh toán tương lai) và các biểu phí có sử dụng phương thức bồi hoàn dựa trên số tiền cố định. Có các PPS riêng và lịch biểu phí dựa trên các dịch vụ được cung cấp.
Hệ thống thanh toán tương lai
- Bệnh viện nội trú cấp tính
- Các cơ quan y tế tại nhà
- Hospice
- Bệnh viện ngoại trú
- Cơ sở tâm thần nội trú
- Cơ sở phục hồi nội trú
- Bệnh viện chăm sóc dài hạn
- Cơ sở điều dưỡng chuyên môn
Biểu phí
- Bác sĩ
- Dịch vụ xe cứu thương
- Dịch vụ phòng thí nghiệm lâm sàng
- Thiết bị y tế lâu bền, bộ phận giả, dụng cụ chỉnh hình và vật tư
Theo PPS và Biểu phí, mỗi nhà cung cấp được hoàn trả số tiền định trước dựa trên mã thủ tục được báo cáo. Việc viết mã không chính xác có thể dẫn đến việc không tuân thủ các yêu cầu về mã hóa.
Có mười khu vực được liên kết với mã hóa thủ tục ngoại trú không chính xác.
- Báo cáo đơn vị dịch vụ không chính xác
- Thanh toán không phù hợp cho các dịch vụ quan sát
- Báo cáo các khoản phí không chính xác do mô tả bộ phận tính phí lỗi thời
- Nộp các khoản phí trùng lặp hoặc không tuân theo các hướng dẫn NCCI (Hướng dẫn mã hóa chính xác quốc gia) cho Medicare và Medicaid
- Báo cáo không thích hợp của các trình sửa đổi mã thủ tục
- Lựa chọn mã E / M (đánh giá và quản lý) không đúng cách
- Báo cáo quy trình "chỉ dành cho bệnh nhân nội trú" về yêu cầu ngoại trú
- Gửi khiếu nại về các dịch vụ không cần thiết về mặt y tế
- Không tuân theo quy tắc chiết khấu nhiều quy trình
- Các dịch vụ được cung cấp bởi một thực tập sinh, cư dân hoặc một chuyên gia khác có tình trạng không được chấp thuận mà không cần giám sát viên bác sĩ yêu cầu
Lỗi mã hóa có thể được quy cho một số yếu tố.
- Áp lực và / hoặc hạn chế thời gian
- Phiền nhiễu
- Thiếu kinh nghiệm mã hóa
- Lỗi của con người
- Kém giao tiếp
- Biểu mẫu gặp gỡ của bệnh nhân đã lỗi thời
Những yếu tố này có xu hướng không chủ định nhưng khi các lỗi mã hóa xảy ra trên cơ sở nhất quán, các nhà cung cấp có thể bị coi là vi phạm Đạo luật Khiếu nại Sai vì thực tiễn thanh toán lạm dụng. Gian lận đôi khi bị nhầm lẫn với sự lạm dụng. Lạm dụng là việc thanh toán không chủ định cho các hạng mục hoặc dịch vụ chưa được cung cấp. Bốn khu vực chung được xác định là Gian lận hoặc Lạm dụng là:
- Thanh toán cho thiết bị y tế không bao giờ được cung cấp
Khu vực phổ biến nhất của Medicare gian lận là thanh toán cho thiết bị y tế lâu bền (DME). DME đề cập đến bất kỳ thiết bị y tế nào cần thiết cho tình trạng sức khỏe hoặc thể chất của bệnh nhân. Nó bao gồm xe lăn, giường bệnh và các thiết bị khác có tính chất đó. Nhà cung cấp sẽ gửi hóa đơn Medicare cho thiết bị mà bệnh nhân không bao giờ nhận được. Xe tay ga di động đã được đặc biệt phổ biến cho các chương trình gian lận Medicare.
- Thanh toán cho các dịch vụ chưa bao giờ được thực hiện
Trong trường hợp này, hóa đơn của nhà cung cấp cho các xét nghiệm, điều trị hoặc thủ tục không bao giờ được thực hiện. Điều này có thể được thêm vào danh sách các xét nghiệm mà bệnh nhân thực sự đã nhận và không bao giờ được chú ý. Nhà cung cấp cũng có thể làm sai lệch mã chẩn đoán để thêm vào các thử nghiệm hoặc dịch vụ không cần thiết.
- Phí Upcoding
Xuyên tạc một mức độ dịch vụ hoặc thủ tục được thực hiện để tính phí nhiều hơn hoặc nhận được một tỷ lệ hoàn trả cao hơn được coi là upcoding. Việc mã hóa cũng xảy ra khi một dịch vụ được thực hiện không được Medicare đài thọ nhưng nhà cung cấp dịch vụ lập hóa đơn cho một dịch vụ được bảo hiểm tại chỗ của nó.
- Hủy bỏ các khoản phí
Một số dịch vụ được coi là bao gồm tất cả. Bỏ nhóm là thanh toán cho các thủ tục riêng biệt thường được lập hoá đơn dưới dạng một khoản phí duy nhất. Ví dụ, một nhà cung cấp dịch vụ thanh toán cho hai lần chụp quang tuyến vú đơn phương, thay vì thanh toán cho 1 lần chụp quang tuyến vú sàng lọc hai bên.
Mã hóa yêu cầu chính xác cho người trả tiền bảo hiểm biết các triệu chứng, bệnh tật hoặc thương tích của bệnh nhân và phương pháp điều trị được thực hiện bởi các bác sĩ. Lỗi mã hóa xảy ra khi yêu cầu được gửi cho công ty bảo hiểm với mã chẩn đoán hoặc mã thủ tục sai về khiếu nại. Việc viết mã không chính xác có thể dẫn đến nhiều kết quả tiêu cực. Điều bắt buộc là văn phòng y tế phát triển một hệ thống tuân thủ có thể ngăn chặn sự vi phạm các yêu cầu về mã hóa y tế.