Liệu pháp nội tiết cho ung thư vú di căn

Liệu pháp hormon thường là bước đầu tiên trong điều trị ung thư vú di căn, ít nhất là đối với những người có khối u là thụ thể estrogen dương tính . Việc lựa chọn thuốc sẽ tùy thuộc vào việc bạn đang tiền mãn kinh hay hậu mãn kinh, cũng như nếu ung thư của bạn tái phát trong khi bạn đang sử dụng một trong những loại thuốc này. (Nếu ung thư của bạn tái phát trong khi dùng một trong những loại thuốc này, người ta nghĩ rằng ung thư của bạn có khả năng kháng thuốc.)

Vai trò của estrogen

Đối với ung thư vú dương tính với thụ thể estrogen, estrogen hoạt động như nhiên liệu, gắn kết với thụ thể estrogen trên bề mặt tế bào ung thư và kích thích sự phát triển và tăng sinh ung thư. Hành động này của estrogen trên các tế bào ung thư có thể bị hạn chế theo một vài cách khác nhau; bằng cách giảm lượng estrogen trong cơ thể, hoặc bằng cách ngăn chặn các thụ thể estrogen để estrogen không thể kích thích sự tăng trưởng của các tế bào. Trái ngược với các loại thuốc hóa trị trực tiếp tiêu diệt tế bào ung thư (đơn giản), liệu pháp hormon có tác dụng chủ yếu là “đói” các tế bào ung thư của estrogen.

Trước khi mãn kinh, buồng trứng của bạn là những nhà sản xuất estrogen lớn nhất. Sau khi mãn kinh, nguồn estrogen lớn nhất trong cơ thể là từ việc chuyển đổi androgen thành estrogen. Chuyển đổi này được xúc tác bởi enzyme aromatase có trong mỡ và cơ. Các chất ức chế aromatase là những thuốc ngăn chặn aromatase để việc chuyển đổi androgen thành estrogen này không thể xảy ra, làm giảm hiệu quả nồng độ estrogen.

Liệu pháp nội tiết không hiệu quả đối với những người có thụ thể estrogen và các khối u âm tính của thụ thể progesterone.

Nó cũng quan trọng cần lưu ý rằng một số khối u dương tính thụ thể estrogen cũng HER 2 dương tính . Trong các khối u dương tính với cả hai thụ thể này, liệu pháp chống estrogen có thể được sử dụng có hoặc không có thuốc tác dụng lên HER 2.

Điều trị tiền mãn kinh

Nếu bạn đang tiền mãn kinh, buồng trứng của bạn vẫn là nguồn estrogen lớn nhất, và do đó nhiên liệu, cho bệnh ung thư vú. Vì vậy, mục tiêu điều trị ở phụ nữ tiền mãn kinh là giảm khả năng kích thích sự tăng trưởng của ung thư bằng cách giảm lượng estrogen có sẵn (điều trị ức chế buồng trứng) và can thiệp vào khả năng estrogen liên kết với các thụ thể estrogen trong ung thư vú ô.

Các loại thuốc như tamoxifen được gọi là SERMS - các tác nhân điều chế thụ thể estrogen chọn lọc, và hoạt động bằng cách liên kết với các tế bào ung thư để estrogen có trong cơ thể không thể liên kết với tế bào và báo hiệu tế bào phát triển.

Người ta nghĩ rằng các chất ức chế aromatase có thể hiệu quả hơn tamoxifen, nhưng những thuốc này không thể được sử dụng ở phụ nữ tiền mãn kinh do hoạt động của buồng trứng. Để giảm estrogen được tạo ra bởi buồng trứng, và cho phép bạn sử dụng chất ức chế aromatase, bác sĩ chuyên khoa ung thư của bạn có thể đề nghị liệu pháp ức chế buồng trứng.

Ức chế buồng trứng có thể được thực hiện bằng cách:

• Sử dụng thuốc Zoladex (goserelin) - Đây là một loại thuốc được tiêm dưới da và ngăn chặn việc sản xuất estrogen bởi cơ thể, và được biết đến như một chất đối kháng hormone giải phóng tuyến sinh dục. Buồng trứng tạo ra estrogen để đáp ứng với một hoóc-môn được gọi là hormon kích thích gonadotropin được tiết ra bởi tuyến yên. Zoladex ức chế khả năng của kích thích tố gonadotropin kích thích buồng trứng.

• Oophorectomy - Ít phổ biến hơn, một số phụ nữ chọn loại bỏ buồng trứng của họ (thông qua một thủ thuật gọi là phẫu thuật cắt buồng trứng) thay vì sử dụng Zoladex. Phẫu thuật này được thực hiện ít thường xuyên hơn do những rủi ro lớn hơn liên quan đến phẫu thuật, nhưng một số phụ nữ có thể thích phương pháp này, đặc biệt là những người có khuynh hướng ung thư buồng trứng cũng như ung thư vú.
  
  Phẫu thuật cắt buồng trứng thường có thể được thực hiện như một thủ tục nội soi và thường là phẫu thuật trong ngày. Trong phẫu thuật cắt buồng trứng nội soi, một vài vết mổ nhỏ được thực hiện ở bụng và buồng trứng được lấy ra với sự trợ giúp của các dụng cụ đặc biệt.

Sau khi điều trị ức chế buồng trứng, phụ nữ tiền mãn kinh sau đó có thể được điều trị bằng thuốc cho phụ nữ sau mãn kinh được thảo luận dưới đây hoặc với tamoxifen.

Điều trị sau mãn kinh

Sau khi mãn kinh, nguồn estrogen lớn nhất trong cơ thể đến từ sự chuyển đổi ngoại vi của androgen thành estrogen. Ung thư vú sau mãn kinh có thể được điều trị bằng tamoxifen (để ngăn chặn estrogen chuyển đổi ngoại biên này gắn với các tế bào ung thư) nhưng loại thuốc được gọi là chất ức chế aromatase có vẻ hiệu quả hơn với ít tác dụng phụ hơn.

Các chất ức chế aromatase có sẵn bao gồm:

• Arimidex (anastrozole)
• Femara (letrozole)
• Aromasin (exemestane)

Các chất ức chế aromatase có thể được sử dụng một mình, hoặc kết hợp với một loại thuốc hóa trị liệu . Ví dụ, sự kết hợp của Femara (letrozole) và Ibrance (palbociclib) và Aromasin (exemestane) với Afinitor (everolimus). Luôn luôn có một sự cân bằng khi thêm một loại thuốc khác. Trong khi sự kết hợp có thể hiệu quả hơn, cũng có sự gia tăng các tác dụng phụ khi kết hợp nhiều hơn một loại thuốc.

Sẽ rất hữu ích khi lưu ý rằng mục tiêu điều trị thường khác với ung thư vú di căn so với ung thư vú giai đoạn đầu. Với giai đoạn ung thư vú giai đoạn đầu, mục tiêu là chữa bệnh, và triết lý là “rút ra những khẩu súng lớn” để có khả năng chữa bệnh. Triết lý với ung thư vú di căn, ngược lại, thường là để kiểm soát sự phát triển của bệnh ung thư với số lượng thuốc ít nhất có thể, tiết kiệm các loại thuốc khác trong một thời gian khi các loại thuốc đầu tiên không còn hoạt động nữa.

Các phương pháp điều trị nội tiết khác

Ngoài các thuốc ức chế tamoxifen và aromatase, có một vài loại thuốc liên quan đến hormone khác có thể được sử dụng cho ung thư vú di căn. Nếu ung thư vú tiếp tục phát triển hoặc lây lan trên các loại thuốc trên, nó thường được coi là đề kháng với các loại thuốc này. Ung thư vú di căn hầu như lúc nào cũng trở nên đề kháng với những loại thuốc này theo thời gian. Khi điều này xảy ra, các tùy chọn bao gồm:

• Faslodex (fulvestrant) —Đối với phụ nữ sau mãn kinh có tiến triển ung thư của họ trên tamoxifen hoặc một chất ức chế aromatase, một lựa chọn là sử dụng thuốc Faslodex. Faslodex hiện là loại thuốc duy nhất được chấp thuận cho bệnh ung thư vú trong một thể loại được gọi là SERD's-chọn lọc estrogen downregulators.

Thuốc này được gọi là “thuốc chống ung thư tinh khiết” và ngăn chặn tác động của estrogen lên các tế bào ung thư vú thụ thể estrogen dương tính nhưng theo một cách khác với tamoxifen (nó là chất đối kháng thụ thể estrogen.) Faslodex có thể được sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với Ibrance (palbociclib), một loại thuốc hóa trị, và được tiêm.

Thuốc được sử dụng không thường xuyên

Có những liệu pháp nội tiết tố khác được sử dụng không thường xuyên nhưng đôi khi được coi là một dòng thứ 3 hoặc điều trị bậc 4. Bao gồm các:

• Fareston (toremifene) - Fareston là một loại thuốc tương tự như tamoxifen và cũng được coi là một tác nhân điều chế thụ thể estrogen đôi khi có thể được xem xét cho phụ nữ sau mãn kinh với ung thư vú thụ thể estrogen dương tính, đặc biệt là đối với phụ nữ thiếu enzyme chuyển đổi tamoxifen thành dạng hoạt động của nó cơ thể.
• Progestins - Megace (megestrol) là một dạng progesterone tổng hợp đôi khi được sử dụng cho những người bị ung thư vú dương tính với thụ thể estrogen đã trở nên kháng với tamoxifen. Nó đã được sử dụng thường xuyên hơn trong quá khứ trước khi các loại thuốc mới trở nên có sẵn.
• Hóc môn steroid giới tính - Các hormon như estrogen và androgens thường không được sử dụng với ung thư vú di căn, nhưng đôi khi có thể được sử dụng khi các liệu pháp hormon khác đã thất bại.

Liệu pháp cho nam giới

Những người đàn ông bị ung thư vú di căn mà là thụ thể hormone dương tính thường được điều trị bằng tamoxifen.

Tác dụng phụ

Tamoxifen

Tamoxifen có chức năng khác nhau, cả hai bắt chước tác dụng của estrogen ở một số bộ phận của cơ thể và chống lại nó ở những người khác. Các triệu chứng phổ biến nhất bao gồm nóng ran và đau nhức cơ thể đã được đặt ra "hội chứng bà già" mặc dù những đau nhức cơ thể thường nhẹ hơn so với các chất ức chế aromatase.

Tác dụng phụ nghiêm trọng bao gồm tăng nguy cơ cục máu đông ở chân (huyết khối tĩnh mạch), nếu không được điều trị, có khả năng phá vỡ tự do và đi đến phổi (emboli phổi). Theo thời gian, tamoxifen cũng có thể gây chảy máu tử cung và có liên quan với sự gia tăng nhỏ trong sự phát triển của ung thư tử cung.

Một số phụ nữ (và nam giới) dùng tamoxifen có thể phát triển các triệu chứng xấu đi của họ (ví dụ, tăng di căn da hoặc tăng đau xương do di căn xương) trong vòng vài ngày sau khi bắt đầu dùng thuốc.

Nếu bạn phát triển các triệu chứng này, họ thường sẽ giải quyết trong vòng 4-6 tuần, mặc dù đôi khi thuốc cần phải ngưng thuốc. Lớp lót bạc nếu bạn có phản ứng này là phản ứng bùng phát được coi là dấu hiệu cho thấy thuốc đang hoạt động và sẽ có hiệu quả. Zoladex cũng có thể gây ra phản ứng bùng phát tương tự.

Lưu ý rằng Tamoxifen có thể gây ra các xét nghiệm chức năng gan bất thường, thiếu máu và tiểu cầu thấp và có liên quan đến tăng nguy cơ ung thư nội mạc tử cung. Thảo luận với bác sĩ của bạn nếu tùy chọn này là tốt nhất cho bạn.

Chất ức chế aromatase (AI's)

AI cũng có thể gây ra đau nhức cơ thể, với khoảng 40 phần trăm số người nhận thấy một số mức độ cơ bắp và đau khớp. Mất xương là một tác dụng phụ, và bác sĩ chuyên khoa ung thư của bạn có thể sẽ đặt mật độ xương để kiểm tra xem bạn có bị loãng xương, cả khi bắt đầu điều trị và định kỳ sau đó. Gãy xương có thể xảy ra do mất xương, thậm chí không có di căn xương. AI cũng có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim.

Faslodex

Faslodex thường được dung nạp khá tốt, với các tác dụng phụ thường gặp nhất là nóng ran và tăng cường các xét nghiệm chức năng gan.

Zoladex (goserelin)

Một trong những tác dụng phụ phổ biến hơn của thuốc này thực sự là hiệu quả mong muốn. Mục tiêu của điều trị là ngăn chặn buồng trứng, nói cách khác, ngăn chặn buồng trứng phát hành estrogen. Khi làm điều này về cơ bản nó gây ra một thời kỳ mãn kinh do kinh tế và do đó, các triệu chứng bình thường của thời kỳ mãn kinh như nóng ran và khô âm đạo là phổ biến.

Như với tamoxifen, một số người có thể có phản ứng bùng phát khi lần đầu tiên bắt đầu dùng thuốc, ví dụ, sự gia tăng đau xương ở những người bị di căn xương.

Cắt bỏ dạ dày

Các tác dụng phụ chính liên quan đến việc loại bỏ buồng trứng là, như với liệu pháp ức chế hoóc môn y tế, các triệu chứng bình thường thường gặp với thời kỳ mãn kinh như nóng ran và khô âm đạo. Ngoài ra còn có các tác dụng phụ và nguy cơ liên quan đến phẫu thuật. Một phẫu thuật cắt bỏ xương sống có thể được thực hiện với phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (một phẫu thuật nội soi) thông qua một vài vết cắt nhỏ trên da và thường được thực hiện như một thủ thuật phẫu thuật trong cùng một ngày.

Faslodex (fulvestrant)

Vì đây là một loại thuốc chống estrogen, hầu hết các triệu chứng tương tự như các triệu chứng được tìm thấy với thời kỳ mãn kinh, như với tamoxifen và các chất ức chế aromatase. Khoảng một phần ba số người bị buồn nôn nhẹ, nhưng nếu không, thuốc này thường được dung nạp tốt.

> Nguồn:

> Hiệp hội Ung thư lâm sàng Hoa Kỳ. Cancer.Net. Liệu pháp Hormonal cho ung thư vú di căn. Cập nhật 05/2016. https://www.cancer.net/research-and-advocacy/asco-care-and-treatment-recommendations-patients/hormonal-therapy-metastatic-breast-cancer

> Martin, M., Lopez-Tarruella, S. và Y. Gilarranz. Liệu pháp nội tiết cho điều trị hormone-Naïve ung thư vú tiên tiến. Vú . 2016. (Epub in trước).