Hồ sơ y tế điện tử (EHR) cho phép các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe quản lý hiệu quả chăm sóc bệnh nhân thông qua tài liệu, lưu trữ, sử dụng và chia sẻ hồ sơ bệnh án. Trước khi sự gia tăng của hồ sơ y tế điện tử, các bác sĩ lâm sàng đã sử dụng định dạng SOAP như một cách thức chính xác của tài liệu.
1 -
Hồ sơ sức khỏe điện tửHồ sơ y tế là một tài liệu có hệ thống về bệnh sử và chăm sóc y tế của bệnh nhân. Thông tin này thường chứa thông tin sức khỏe được bảo vệ của bệnh nhân (PHI) bao gồm thông tin nhận dạng, lịch sử sức khỏe, kết quả kiểm tra y tế và thông tin thanh toán. Một hồ sơ y tế điển hình bao gồm:
- Nhân khẩu học của bệnh nhân
- Thông tin tài chính
- Mẫu đơn đồng ý và ủy quyền
- Lịch sử điều trị
- Ghi chú Tiến bộ
- Đơn đặt hàng và đơn thuốc của bác sĩ
- Tư vấn
- Báo cáo phòng thí nghiệm
- Báo cáo phóng xạ
- Ghi chú điều dưỡng
- Danh sách thuốc
- Thông báo về thực tiễn bảo mật của HIPAA
Một phần của hồ sơ y tế sử dụng định dạng SOAP là phần ghi chú tiến độ. SOAP là viết tắt của chủ quan, mục tiêu, đánh giá, kế hoạch. Định dạng SOAP vẫn có thể được sử dụng với hồ sơ y tế điện tử giống như nó được sử dụng với hồ sơ y tế truyền thống.
2 -
S là dành cho chủ quanS là dành cho chủ quan
Các lưu ý chủ quan liên quan đến ý tưởng và cảm xúc của bệnh nhân về cách họ xem trạng thái của chương trình sức khỏe hoặc điều trị của họ. Thông tin này nên được ghi lại dựa trên phản hồi của bệnh nhân đối với các câu hỏi liên quan đến kế hoạch điều trị hoặc bệnh tật hiện tại.
Thông tin chủ quan bao gồm:
- Lịch sử y khoa
- Lịch sử của các bệnh hiện nay
- Xem lại các triệu chứng
- Lịch sử xã hội
- Lịch sử gia đình
3 -
O là cho mục tiêuO là cho mục tiêu
Các ghi chú khách quan liên quan đến các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân, tất cả các thành phần của khám sức khỏe, và kết quả của các phòng thí nghiệm, chụp X quang và các xét nghiệm khác được thực hiện trong lần thăm bệnh nhân.
Thông tin khách quan bao gồm:
- Nhiệt độ, huyết áp, xung và hô hấp
- Nhìn tổng thể
- Các cơ quan nội tạng, tứ chi và các điều kiện cơ xương
- Điều kiện thần kinh và tâm thần
- Thông tin khác dựa trên đặc sản
4 -
A là để đánh giáA là để đánh giá
Ghi chú đánh giá hợp nhất thông tin chủ quan và khách quan với nhau, kết quả là tình trạng sức khỏe, lối sống hoặc chẩn đoán của bệnh nhân. Đánh giá bao gồm tổng quan về tiến bộ của bệnh nhân kể từ lần khám cuối cùng từ quan điểm của bác sĩ.
Thông tin đánh giá bao gồm:
- Triệu chứng và chẩn đoán chính
- Tiến bộ của bệnh nhân
- Chẩn đoán phân biệt
- Mô tả cơ bản về bệnh nhân và tình trạng được trình bày
5 -
P là dành cho kế hoạchP là dành cho kế hoạch
Ghi chú kế hoạch liên quan đến quá trình hành động như là kết quả của các ghi chú đánh giá. Các ghi chú kế hoạch bao gồm bất cứ điều gì bác sĩ có kế hoạch làm hoặc hướng dẫn bệnh nhân làm để điều trị bệnh nhân hoặc giải quyết các mối quan tâm của họ. Điều này sẽ bao gồm tài liệu của các đơn đặt hàng của bác sĩ cho một loạt các dịch vụ cung cấp cho bệnh nhân.
Thông tin về kế hoạch bao gồm:
- Thử nghiệm trong phòng thí nghiệm
- Dịch vụ X quang
- Thủ tục
- Thông tin giới thiệu
- Thuốc theo toa hoặc OTC
- Giáo dục bệnh nhân
- Thử nghiệm khác
6 -
Sử dụng SOAP để ngăn chặn lỗi y tếCó nhiều lý do tại sao các lỗi y tế xảy ra trong văn phòng y tế. Hầu hết các thực hành có một hệ thống hoặc nên có một hệ thống để ngăn chặn các lỗi xảy ra nhưng giao tiếp kém là lý do số 1 mà các lỗi y tế xảy ra khi một hệ thống được đặt ra. Nhân viên văn phòng y tế, y tá và bác sĩ cần hiểu tầm quan trọng của tài liệu là cách tốt nhất để liên lạc các sự kiện của bệnh nhân.
Tài liệu không chỉ bao gồm các triệu chứng, chẩn đoán, chăm sóc, điều trị và dùng thuốc mà còn các vấn đề và rủi ro đối với thông tin về sức khỏe và an toàn đều có hiệu quả trong việc ngăn ngừa các lỗi y tế. Nhớ ghi lại những sai lầm trước đó và thậm chí cả những lo ngại của bệnh nhân nữa. Không phải tất cả các lỗi đều có thể tránh được nhưng khi thông tin được ghi chép chính xác, các chuyên gia chăm sóc sức khỏe có thể xác định và sửa lỗi trước khi xảy ra sự kiện y tế bất lợi.
Hồ sơ bệnh nhân không đầy đủ hoặc không chính xác và sự cố truyền thông có thể gây hậu quả nghiêm trọng cho văn phòng y tế và bệnh nhân của nó. Một phần quan trọng của thông tin không được truyền đạt có thể có kết quả tai hại. Mặc dù một số rủi ro là không thể tránh khỏi, giao tiếp hiệu quả có thể dẫn đến kết quả tốt hơn cho bệnh nhân và thành công chung của văn phòng y tế.