Tuyên truyền thông tin lỗi thời, không chính xác
Sao chép-dán là một trong những chức năng hữu ích nhất có sẵn cho người dùng của bất kỳ hệ thống tài liệu điện tử nào. Các bác sĩ lâm sàng sử dụng hồ sơ y tế điện tử (EHRs) để ghi lại chi tiết về một cuộc gặp gỡ y tế. Các chi tiết như vậy bao gồm các triệu chứng mà bệnh nhân đang báo cáo, khám sức khỏe, kết quả xét nghiệm, chẩn đoán, đánh giá và kế hoạch điều trị. Khi vấn đề của bệnh nhân tái phát hoặc mãn tính, bác sĩ cần phải ghi lại các cập nhật về cùng một vấn đề trên cơ sở lặp đi lặp lại.
Để tăng hiệu quả, bác sĩ có thể sử dụng sao chép-dán để đưa các phần chuyển tiếp của tài liệu từ một bản ghi sang bản ghi tiếp theo.
Trong khi sao chép-dán là một công cụ thuận tiện cho các bác sĩ lâm sàng bận rộn, nó có thể dẫn đến sai sót không chính xác, gây hiểu nhầm và có khả năng nguy hiểm trong EHR . Các mối quan tâm cũng đã được nêu ra về các y tá sử dụng các bản sao chép-dán và sao chép về phía trước trong các bảng lưu lượng, dẫn đến việc các thông tin không chính xác hoặc lỗi thời đang được thực hiện. Bài viết này sẽ tập trung vào những cạm bẫy lâm sàng của việc sao chép-dán không phù hợp.
Thông tin lỗi thời ảnh hưởng đến chăm sóc bệnh nhân
Vấn đề chính là thông tin đã từng chính xác trở nên không chính xác nếu nó không được cập nhật để phản ánh tình trạng hiện tại của bệnh nhân. Với việc sao chép-dán, nó là tất cả quá dễ dàng để tuyên truyền thông tin và bỏ bê để cập nhật nó.
Ví dụ, hãy xem xét các mô tả sau đây của một bệnh nhân nhập viện vì viêm phổi phát triển sưng chân trái vào ngày thứ ba của khóa học của bệnh viện.
Các bác sĩ theo yêu cầu một siêu âm để xác định xem sưng chân là do một huyết khối tĩnh mạch sâu ( cục máu đông ). Bản tóm tắt ngắn gọn ở cuối ghi chú của bác sĩ bao gồm mô tả về điều trị viêm phổi của bệnh nhân cũng như tuyên bố sau đây:
“Sưng chân trái. Siêu âm Doppler tĩnh mạch đã ra lệnh. ”
Sau đó ngày hôm đó, bác sĩ biết rằng siêu âm là âm tính.
Ngày hôm sau, để tiết kiệm thời gian, cô ấy sử dụng chức năng sao chép và dán cùng một tuyên bố tóm tắt từ ngày hôm trước vào ghi chú. Nhưng cô bỏ bê để cập nhật các lưu ý với các kết quả siêu âm.
Vì cô ấy không cập nhật thông tin, bản ghi hiện đã lỗi thời và do đó không chính xác. Nó nói rằng tình trạng siêu âm là "đặt hàng", nhưng siêu âm đã thực sự được thực hiện và kết quả được biết đến.
Ghi chú EHR ít hơn và ít hơn được nhập thủ công
Các hồ sơ y tế lỗi thời, không chính xác có thể ảnh hưởng đến sự an toàn của bệnh nhân, đặc biệt là khi các bác sĩ khác (như chuyên gia và chuyên gia tư vấn) dựa vào ghi chú để cập nhật tiến độ của bệnh nhân. Tiềm năng lỗi được nhân lên nếu thông tin không chính xác được lan truyền trong toàn bộ hồ sơ bệnh nhân trong EHR và các hệ thống thông tin sức khỏe được kết nối khác.
Vấn đề này có thể xảy ra trong hồ sơ nội trú và ngoại trú. Vào năm 2013, trợ lý giáo sư Daryl Thornton thuộc trường đại học Case Western Reserve ở Cleveland đã dẫn đầu một nghiên cứu tìm thấy 82 phần trăm ghi chú trong một đơn vị chăm sóc đặc biệt được tạo ra bởi các bác sĩ thường trú (trong đào tạo) và 74% ghi chú được tạo ra bởi các bác sĩ. ít nhất 20 phần trăm thông tin được sao chép trong phần có chứa đánh giá và kế hoạch.
Vào tháng 8 năm 2017, một nghiên cứu cũng đã được công bố trên Tạp chí Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ (JAMA) cho thấy tình hình liên quan đến việc sao chép và dán dữ liệu vẫn còn đáng lo ngại cho đến nay. Các nhà nghiên cứu từ Đại học California, San Francisco đã phân tích các ghi chú tiến bộ nội trú của 460 bác sĩ trong vòng 8 tháng. Họ kết luận rằng ít hơn một phần năm của các ghi chú được nhập bằng tay. Thông thường, các bác sĩ sao chép hoặc nhập các mục của họ. Cư dân sử dụng những kỹ thuật này thường xuyên hơn so với sinh viên y khoa, trước đây chỉ nhập hơn 10 phần trăm các ghi chú của họ theo cách thủ công.
Một bất lợi của sao chép-dán là nó ngăn cản các bác sĩ lâm sàng từ thực hiện các kỹ năng tư duy phê phán trong phân tích, tóm tắt và giao tiếp tình trạng của bệnh nhân trong ghi chú tiến độ.
Với sao chép-dán, ghi chú tiến độ có thể dễ dàng trở nên cồng kềnh với thông tin không liên quan, lỗi thời trong khi che khuất các chi tiết quan trọng nhất về trạng thái của bệnh nhân.
Khuyến nghị thực hành tốt nhất để hạn chế rủi ro
Hiệp hội quản lý thông tin sức khỏe Mỹ khuyến cáo rằng “ Chỉ sử dụng chức năng sao chép / dán trong EHR khi có sự kiểm soát kỹ thuật và hành chính mạnh bao gồm các chính sách và quy trình tổ chức, yêu cầu tham gia đào tạo và giáo dục người dùng và giám sát liên tục . ”
Trong khi sao chép-dán có thể tăng hiệu quả trong một số trường hợp nhất định, các lợi ích cần phải được cân nhắc so với khả năng tạo ra tài liệu đã lỗi thời, không chính xác và không cần thiết trong EHR.
Để tăng sự an toàn của bệnh nhân và chất lượng ghi chú, các chiến lược khác nhau đã được đề xuất. Ví dụ, phù hợp với các chính sách bệnh viện và thể chế hiện hành, nội dung được sao chép và nhập khẩu phải được xác định rõ ràng và tác giả, thời gian và ngày nhập cảnh ban đầu được ghi nhận. Ngoài ra, tác giả cuối cùng cần lưu ý rằng người đó chịu trách nhiệm về tất cả nội dung của tài liệu đã ký. Điều này sẽ khuyến khích các bác sĩ lâm sàng cập nhật và xem xét tỉ mỉ các ghi chú của họ. Nhiều tổ chức chăm sóc sức khỏe lớn hiện nay cũng cấm hoặc hạn chế sinh viên sao chép ghi chú.
Nói chung, một cách tiếp cận chu đáo và được đánh giá đã được ưa chuộng, cần phải bao gồm giáo dục nhân viên và giám sát cẩn thận các ghi chú.
> Nguồn:
> Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S, và cộng sự. Khuyến cáo thực hành an toàn cho việc sử dụng Copy-Forward với Sheets điều dưỡng trong Cài đặt bệnh viện. Jt Com J Qual Bệnh nhân Saf . 2017, 43: 375-385.
> Hiệp hội quản lý thông tin sức khỏe Mỹ. Sử dụng Thích hợp Chức năng Sao chép và Dán trong Hồ sơ Y tế Điện tử. 2014.
> Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Lander B. Tỷ lệ thông tin được sao chép bởi những người tham gia và cư dân trong các tiến trình chăm sóc quan trọng. Crit Care Med . 2013, 41 (2): 382-8. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
> Wang M, Khanna R, Najafi N. Mô tả nguồn gốc của văn bản trong Ghi chú tiến độ kỷ lục sức khỏe điện tử. JAMA Internal Medicine . 2017, 177 (8): 1212-1213.
> Weis J, Levy P. Chủ đề trong quản lý thực hành: Sao chép, dán và ghi chú nhân bản trong hồ sơ y tế điện tử. Ngực . 2014, 145: 632-638.