Bao gồm những gì
Hồ sơ y tế là một tài liệu có hệ thống về bệnh sử và chăm sóc y tế của bệnh nhân. Nó thường chứa thông tin sức khỏe của bệnh nhân (PHI) bao gồm thông tin nhận dạng, tiền sử sức khỏe, kết quả kiểm tra y tế và thông tin thanh toán.
Hồ sơ y tế theo truyền thống được giữ ở dạng giấy, với các tab tách các phần. Khi các báo cáo được in ra, chúng đã được chuyển đến đúng tab. Với sự xuất hiện của hồ sơ bệnh nhân điện tử , các phần này vẫn có thể được tìm thấy nhưng dưới dạng tab hoặc menu trong bản ghi điện tử.
Nhân khẩu học của bệnh nhân
Tấm mặt, mẫu đăng ký :
- Tên bệnh nhân
- Địa chỉ và số điện thoại (nhà riêng và di động)
- Địa chỉ email
- Giới tính, tuổi, sinh nhật và chủng tộc (Dân tộc)
- Tên, địa chỉ và số điện thoại của người sử dụng lao động
- Tên người phối ngẫu và thông tin liên hệ
- Trong trường hợp thông tin liên hệ khẩn cấp
Thông tin tài chính
- Tên, địa chỉ và số điện thoại của người thanh toán bảo hiểm
- Tên người đăng ký
- Số chính sách
- Tên, địa chỉ và số điện thoại của bên chịu trách nhiệm
- Số điện thoại của chủ nhân, nghề nghiệp và số điện thoại của chủ nhân có trách nhiệm
- Mối quan hệ bệnh nhân với người được bảo hiểm
Mẫu đồng ý và ủy quyền
Chấp thuận điều trị : Đối với bất kỳ quá trình điều trị nào vượt quá quy trình y tế thông thường, bác sĩ phải tiết lộ càng nhiều thông tin càng tốt để bệnh nhân có thể đưa ra quyết định về chăm sóc của mình. Thông tin này nên bao gồm:
- Chẩn đoán và cơ hội phục hồi
- Đề nghị điều trị
- Rủi ro và lợi ích liên quan đến điều trị
- Rủi ro nếu không được điều trị
- Xác suất thành công nếu điều trị được thực hiện
- Thách thức và thời gian khôi phục
Chuyển nhượng quyền lợi: bệnh nhân hoặc người bảo lãnh ủy quyền cho công ty bảo hiểm y tế của họ thanh toán trực tiếp cho bác sĩ, thực hành y tế hoặc bệnh viện để điều trị.
Phát hành thông tin: Một ủy quyền hợp lệ để phát hành thông tin sức khỏe được bảo vệ bao gồm:
- Xác minh danh tính như bằng lái xe.
- Mô tả thông tin được sử dụng hoặc tiết lộ.
- Tên của người hoặc tổ chức được ủy quyền tiết lộ thông tin.
- Tên của người hoặc tổ chức mà thông tin được tiết lộ.
- Chữ ký của người được ủy quyền để tiết lộ thông tin.
Lịch sử điều trị
- Khiếu nại giám đốc
- Tiền sử bệnh
- Các dấu hiệu sống
- Kiểm tra thể chất
- Lịch sử phẫu thuật
- Lịch sử sản khoa
- Dị ứng y tế
- Lịch sử gia đình
- Lịch sử chủng ngừa
- Thói quen như tập thể dục, chế độ ăn uống, uống rượu, hút thuốc và sử dụng ma túy / lạm dụng
- Lịch sử phát triển
Ghi chú Tiến bộ
Ghi chú tiến bộ bao gồm thông tin mới và thay đổi trong quá trình điều trị bệnh nhân. Chúng được viết bởi tất cả các thành viên trong nhóm điều trị của bệnh nhân. Một số thông tin trong ghi chú tiến độ bao gồm:
- Quan sát tình trạng thể chất và tinh thần của bệnh nhân
- Thay đổi đột ngột về tình trạng của bệnh nhân
- Dấu hiệu quan trọng tại các khoảng nhất định
- Thức ăn
- Chức năng bàng quang và ruột
Đơn đặt hàng và đơn thuốc của bác sĩ
Yêu cầu của bác sĩ cho bệnh nhân để nhận được thử nghiệm, thủ tục hoặc phẫu thuật bao gồm hướng dẫn cho các thành viên khác của nhóm điều trị.
Đơn thuốc và vật tư y tế hoặc thiết bị cho bệnh nhân sử dụng tại nhà.
Tư vấn
Kết quả và ý kiến từ các bác sĩ tư vấn.
Báo cáo Lab
Ghi lại các kết quả từ thử nghiệm trong phòng thí nghiệm.
Báo cáo phóng xạ
Ghi lại các kết quả từ xét nghiệm X quang.
Ghi chú điều dưỡng
Ghi chú của y tá bao gồm tài liệu riêng biệt với bác sĩ bao gồm:
- Đánh giá bệnh nhân
- Quy trình
- Can thiệp
- Đánh giá
Danh sách thuốc
Thuốc theo toa và không kê toa bao gồm liều lượng, cách uống và lịch trình.
Thông báo về thực tiễn bảo mật của HIPAA
Thông báo này, theo yêu cầu của Quy tắc bảo mật HIPAA , cung cấp cho bệnh nhân quyền được thông báo về quyền riêng tư của họ vì nó liên quan đến thông tin sức khỏe được bảo vệ của họ (PHI).
Mỗi văn phòng y tế có trách nhiệm với bệnh nhân của họ theo luật liên bang để giữ bí mật thông tin sức khỏe cá nhân của họ. Tiết lộ liên quan đến thông tin sức khỏe được bảo vệ của bệnh nhân mà không được sự cho phép của họ được coi là vi phạm Quy tắc bảo mật theo HIPAA. Hầu hết các vi phạm quyền riêng tư không phải do mục đích độc hại nhưng là ngẫu nhiên hoặc cẩu thả trên một phần của tổ chức.
- Xây dựng một quy trình quản lý an ninh chính thức bao gồm phát triển các chính sách và thủ tục, kiểm toán nội bộ, kế hoạch dự phòng và các biện pháp bảo vệ khác để đảm bảo sự tuân thủ của nhân viên văn phòng y tế.
- Xây dựng chính sách xác minh quyền truy cập, kiểm soát thiết bị và xử lý khách truy cập.
- Xây dựng và cung cấp tài liệu bao gồm các hướng dẫn về cách văn phòng y tế của bạn có thể giúp bảo vệ PHI (ví dụ: đăng xuất khỏi máy tính trước khi rời khỏi nó).
- Thiết lập nhận dạng người dùng duy nhất bao gồm mật khẩu và số pin.