Atropine hoặc Pacing?
Trong hầu hết các hệ thống dịch vụ y tế khẩn cấp prehospital trên khắp Hoa Kỳ, có hai lựa chọn điều trị trực tiếp nhịp tim chậm có triệu chứng có sẵn cho các nhân viên y tế : nhịp tim qua da (TCP) hoặc tiêm tĩnh mạch atropine sulfate. Trong nhiều hệ thống, có tranh luận về phương thức điều trị nào được ưa thích hơn. Đây là một ví dụ tuyệt vời về cách y học dựa trên bằng chứng làm trống giữa các phương pháp điều trị đối với một số điều kiện dựa trên đống dữ liệu được xây dựng trên một mặt của cuộc tranh luận này hay cách khác.
Nhịp tim có triệu chứng
Nhịp tim chậm ( nhịp tim chậm) thường được định nghĩa là nhịp tim dưới 50 nhịp mỗi phút (BPM). Chúng tôi lo ngại khi bệnh nhân chậm nhịp tim có các triệu chứng có thể do tỷ lệ xung chậm - hoặc - bệnh nhân có các triệu chứng gây ra bởi cùng một thứ gây ra nhịp tim chậm. Dù bằng cách nào, bệnh nhân được cho là có nhịp tim chậm triệu chứng. Các triệu chứng kèm theo nhịp tim chậm và được coi là đáng kể bao gồm:
- Hạ huyết áp (huyết áp thấp)
- Tưc ngực
- Khó thở
- Chóng mặt
- Kính hiển vi
- Sự nhầm lẫn
Một số người, đặc biệt là vận động viên sức chịu đựng, có thể nghỉ ngơi nhịp tim chậm hơn 50 BPM và trong khi đó là kỹ thuật nhịp tim chậm, nó không có triệu chứng (không có triệu chứng).
Nhịp tim không ổn định hoặc ổn định
Những triệu chứng này có thể được chia thành hai loại: huyết động không ổn định so với huyết động ổn định. Nhịp tim chậm không ổn định về huyết động đề cập đến những người dẫn đến mất nước và đi kèm với hạ huyết áp hoặc các triệu chứng cho thấy thiếu tưới máu não (chóng mặt, ngất xỉu và lú lẫn).
Thông thường, những triệu chứng này là kết quả của nhịp tim chậm, do đó việc điều chỉnh nhịp tim chậm có thể giải quyết các triệu chứng.
Đau ngực và khó thở có thể đi kèm với nhịp tim chậm ổn định hoặc không ổn định về huyết động. Trong nhịp tim chậm không ổn định, việc thiếu tưới máu có thể là nguyên nhân gây đau ngực hoặc khó thở.
Trong nhịp tim chậm ổn định, các bệnh tim khác có thể dẫn đến cả triệu chứng và nhịp tim chậm. Một số hệ thống dịch vụ y tế khẩn cấp xem xét nhịp tim chậm ổn định nếu các triệu chứng kèm theo chỉ là đau ngực hoặc khó thở. Các hệ thống khác coi nó không ổn định. Paramedics nên luôn luôn làm theo các giao thức địa phương của họ.
Khối nhĩ thất (AVB)
Một số nhịp tim chậm có thể là kết quả của sự dẫn truyền kém thông qua nút nhĩ thất (AV) , điều này sẽ truyền xung cho tim co bóp từ tâm nhĩ (hai buồng trên) đến tâm thất (hai ngăn dưới cùng). Nút AV cung cấp một tạm dừng âm trong sự dẫn truyền xung để cho thời gian cho máu được ép từ tâm nhĩ và hoàn toàn lấp đầy tâm thất. Sau khi tạm dừng, xung được gửi xuống Bundle of His và tới các sợi Purkinje , nơi nó làm cho tâm thất co lại và đẩy máu vào các động mạch (xung). Các khối tim (một thuật ngữ khác cho AVB) có ba độ.
Mức độ đầu tiên AVB chỉ đơn giản là tăng tạm dừng tự nhiên mà nút AV được cho là tạo ra. Một mức độ AVB đầu tiên không có nhiều, nếu có, ảnh hưởng đến nhịp tim. Tỷ lệ trong trường hợp này vẫn được đặt bởi nút xoang nằm ở tâm nhĩ trái.
Hầu hết các khối mức độ đầu tiên được coi là vô hại.
Có hai loại mức độ thứ hai AVB:
- Loại mức độ thứ hai I (còn được gọi là Wenckebach ) là sự chậm tiến bộ dẫn truyền qua nút AV cho đến khi xung không truyền qua tâm nhĩ đến tâm thất. Khi điều đó xảy ra, dẫn truyền bắt đầu nhanh hơn và sau đó dần dần chậm lại. Nếu các xung bị rơi xảy ra thường xuyên đủ, nó có thể giảm BPM xuống dưới 50. Ví dụ, nếu bệnh nhân có AVB loại 1 giây và mỗi nhịp tim thứ ba không xảy ra nhưng nút xoang đang gửi 70 xung mỗi phút, tốc độ xung kết quả sẽ là 46 mỗi phút.
- Cấp độ thứ hai Loại II không tiến triển như Type I, nhưng nó vẫn dẫn đến một số xung không được tiến hành thông qua nút AV và nhịp bị nhỡ. Những nhịp đập nhỡ có thể xảy ra trong một khuôn mẫu hoặc theo một cách ngẫu nhiên. Dù bằng cách nào, sự mất mát của đủ nhịp mỗi phút có thể gây ra xung ít hơn 50 BPM và sẽ được coi là nhịp tim chậm.
AVB mức độ thứ ba (còn được gọi là AVB hoàn chỉnh hoặc khối tim hoàn chỉnh ) xảy ra khi xung không xuất hiện để làm cho nó thông qua nút AV ở tất cả. Trong trường hợp này, tâm nhĩ sẽ đập vào trống của xoang nhưng các tâm thất sẽ làm việc riêng của chúng. Các tâm thất, không có bất kỳ máy tạo nhịp tim nhanh nào để theo dõi, sẽ đánh bại ở đâu đó giữa 20-40 BPM, đủ chậm để được coi là nhịp tim chậm. Mặc dù được gọi là một khối hoàn chỉnh, trong AVB mức độ thứ ba vẫn có thể có một số dẫn truyền thông qua nút AV. Nếu truyền dẫn quá chậm, tâm thất sẽ không chờ đợi để xem liệu có bất cứ điều gì xảy ra và sẽ hoạt động giống như cách chúng sẽ xảy ra nếu dẫn truyền bị chặn hoàn toàn. Sắc thái này rất quan trọng khi tranh luận có hay không dùng atropine cho tất cả các khối tim hoàn chỉnh.
Điều trị nhịp tim có triệu chứng
Nhịp tim chậm ổn định được giải quyết bằng cách điều trị nguyên nhân cơ bản của nhịp tim chậm. Nếu nó liên quan đến nhồi máu cơ tim cấp tính (AMI), điều trị AMI nên có tác động tích cực đến nhịp tim chậm. Nếu nó liên quan đến thuốc, việc loại bỏ hoặc điều chỉnh thuốc sẽ giúp ích.
Nhịp tim chậm không ổn định nên được điều trị trực tiếp. Không được chữa trị, nhịp tim chậm không ổn định về huyết động có thể vượt khỏi tầm kiểm soát - việc thiếu tưới máu có thể ảnh hưởng nhiều hơn đến lưu lượng máu của tim. Giảm tưới máu trong não có thể dẫn đến đột quỵ, chóng mặt hoặc lú lẫn.
Có ba cách để điều trị nhịp tim chậm có triệu chứng không ổn định: tăng huyết áp (và do đó tưới máu) bằng cách tăng thể tích trong hệ tim mạch, hạn chế các mạch máu ngoại vi đẩy máu tới các cơ quan quan trọng hoặc tăng nhịp tim. Điều trị thành công nhất sử dụng kết hợp cả ba.
Một bolus chất lỏng IV truyền có thể giúp tăng huyết áp và cải thiện tưới máu. Các loại thuốc giao cảm, như dopamine, có thể giúp đẩy máu ra khỏi vùng ngoại vi và tập trung áp lực lên lõi, đặc biệt là não và tim. Các loại thuốc giao cảm cũng có thể giúp tăng nhịp tim, điều trị trực tiếp nhất có thể. Trong hầu hết các trường hợp, sự gia tăng đáng kể nhịp tim sẽ chỉ đến từ việc dùng atropine sulfate hoặc nhịp điều trị.
Và bây giờ, cuộc tranh luận.
Atropine hoặc Transcutaneous Pacing
Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo atropine sulfate là dòng điều trị đầu tiên cho nhịp tim chậm có triệu chứng, bất kể đó là do AVB hay không. Đây là nơi mà các sắc thái của các khối tim hoàn chỉnh đi vào. Nó thường được nghĩ rằng trong khi atropine cải thiện dẫn truyền thông qua nút AV, nó sẽ không làm bất cứ điều gì cho một khối tim hoàn toàn đúng sự thật.
Đúng về thời gian mà nhịp tim xuyên qua (khả năng tạm thời áp dụng một máy tạo nhịp tim điện bên ngoài bằng cách sử dụng các miếng dán dính trên ngực và / hoặc sau) đã có sẵn cho các nhân viên y tế trong lĩnh vực này, việc sử dụng atropine bắt đầu được thử thách. Có nhiều lý do được đưa ra. Lý do phổ biến nhất là atropine làm tăng việc sử dụng oxy trong cơ tim, điều này có thể làm trầm trọng thêm AMI. Lý do phổ biến thứ hai được đưa ra là atropine không ảnh hưởng đến các khối tim hoàn chỉnh.
Tuy nhiên, những lý do đó vẫn chưa được xem xét kỹ lưỡng. Không có bằng chứng được công bố rằng atropine, khi dùng cho nhịp tim chậm có triệu chứng, làm trầm trọng thêm nhồi máu cơ tim. Ngoài ra, hoàn thành AVB là một điều kiện cực kỳ hiếm hoi tương đối dễ nhận biết qua ECG. Ngay cả khi một mức độ thứ ba AVB là xác định sai hoặc không rõ ràng và atropine được quản lý, lúc tồi tệ nhất sẽ không có thay đổi nhịp tim và tốt nhất, sẽ có một số cải tiến.
Việc miễn cưỡng sử dụng atropine được làm tồi tệ hơn bởi niềm tin rằng nhịp độ qua da rất dễ áp dụng trong thiết lập prehospital và rằng nó là một điều trị lành tính với ít tác dụng phụ. Trong thực tế, TCP thường được áp dụng không chính xác bởi các nhân viên y tế và bệnh nhân không phải lúc nào cũng có kết quả khả quan ngay cả khi nhân viên y tế tin rằng máy tạo nhịp tim là “bắt” (dẫn đến co thắt tâm thất và xung cho mỗi xung nhịp). Sử dụng TCP là một kỹ năng có tần suất cao, kỹ năng tần số thấp với tiềm năng đáng kể cho ứng dụng không đúng.
Tóm lại: Y học Trước khi Edison
Trong lĩnh vực dịch vụ y tế khẩn cấp nặng nề, cuộc tranh luận này thường được coi là sử dụng Edison (điện) hoặc thuốc (atropine) trong điều trị nhịp tim chậm không ổn định. Một cuộc thảo luận tương tự - không có phần tranh luận - tồn tại trong việc liệu có nên sử dụng Edison hoặc thuốc cho nhịp tim nhanh không ổn định hay không.
Điều tốt nhất cần nhớ là tuân theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và thử dùng atropine. Bằng chứng cho thấy rằng nó sẽ không gây hại cho bệnh nhân. Nếu atropine sẽ hoạt động, nó thường hoạt động trong vòng một phút sau khi dùng. Nếu, hai liều và hai phút sau, atropine đã không thực hiện các trick, sau đó là thời gian để chuyển sang TCP.
> Nguồn:
> Brady WJ Jr, Harrigan RA. Chẩn đoán và quản lý nhịp tim chậm và block nhĩ thất kết hợp với thiếu máu mạch vành cấp tính. Trung tâm lâm sàng khẩn cấp North Am . 2001, 19 (2): 371-84, xi-xii. Ôn tập.
> Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma OJ, Aufderheide TP. Hiệu quả của atropine trong điều trị nhịp tim chậm không ổn định huyết động và khối nhĩ thất: cân nhắc trước khi cấp cứu và cấp cứu. Hồi sức . 1999 Jun, 41 (1): 47-55.
> Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Cameron B, Burgess R, Shield J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. Một thử nghiệm khả thi kiểm soát ngẫu nhiên so sánh an toàn và hiệu quả của prehospital pacing so với điều trị thông thường: 'PREPACE'. Hồi sức . 2008 Mar, 76 (3): 341-9. Epub 2007 ngày 22 tháng 10.
> Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Prehospital tim tăng nhịp tim cho nhịp tim chậm có triệu chứng hoặc ngừng tim bradyasystolic: một đánh giá có hệ thống. Hồi sức . 2006 Aug, 70 (2): 193-200. Epub 2006 Jun 30. Đánh giá.
> Swart G, Brady WJ Jr, DeBehnke DJ, MA OJ, Aufderheide TP. Nhồi máu cơ tim cấp tính phức tạp do rối loạn nhịp tim không ổn định huyết động: điều trị prehospital và ED với atropine. Am J khẩn cấp Med . 1999 tháng 11, 17 (7): 647-52.