Văn phòng Tổng Thanh tra (OIG) đã thiết kế và ban hành các cảnh báo gian lận đặc biệt cho cộng đồng nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Những cảnh báo này nhằm mục đích công khai các xu hướng gian lận quốc gia cho công chúng. Đây cũng là một cách để cung cấp thông tin chi tiết và nhận thức về các hành vi gian lận trong ngành và vi phạm địa chỉ cụ thể đối với Luật chống trả lại của Medicare và Medicaid .
Medicare và Luật Chống Kickback
Luật Anti-Kickback đưa ra các điều khoản để xác định và xử phạt bất kỳ ai phạm tội đưa ra các quyết định chăm sóc sức khỏe nhất định để đổi lấy tiền. Các điều khoản là rộng nhưng nằm trong hai loại:
- Bất kỳ giao dịch tiền nào ảnh hưởng đến việc giới thiệu của một cá nhân đối với bất kỳ dịch vụ nào phải trả theo chương trình Medicare hoặc Medicaid
- Bất kỳ giao dịch tiền nào dẫn đến việc mua bất kỳ mặt hàng nào phải trả theo chương trình Medicare hoặc Medicaid
Các hình phạt do vi phạm đạo luật Chống Kickback có thể nghiêm trọng. Vi phạm đạo luật Chống Kickback là một tội phạm liên bang có thể dẫn đến phạt tiền lên đến $ 25,000 cho mỗi vi phạm và / hoặc phạt tù đến năm năm. Ngoài tiền phạt và phạt tù, các nhà cung cấp cũng có thể bị loại trừ khỏi việc tham gia Chương trình Chăm sóc Sức khỏe Liên bang. Khi nhà cung cấp bị loại trừ khỏi việc tham gia Chương trình Chăm sóc Sức khỏe Liên bang, nhà cung cấp không còn có thể nhận thanh toán cho bất kỳ dịch vụ nào được thực hiện hoặc các vật dụng được trang bị cho bệnh nhân.
Điều này bao gồm các dịch vụ được thực hiện hoặc các vật dụng được trang bị theo hướng hoặc theo toa của một nhà cung cấp bị loại trừ.
Cảnh báo gian lận đặc biệt
OIG đã đặt tên năm khu vực có thể cho biết vi phạm pháp luật chống kickback. Chúng không có ý định cho bất kỳ mục đích nào khác ngoài việc phát hiện hoạt động gian lận tiềm ẩn.
- Liên doanh Sắp xếp: Bất kỳ liên doanh được cấu trúc để có được một dòng giới thiệu từ các nhà đầu tư bác sĩ, trong đó họ được bồi thường gián tiếp có thể là vấn đề. Bất kỳ bác sĩ nào có lợi về mặt tài chính từ việc giới thiệu có thể đặt hàng hoặc thực hiện các dịch vụ không cần thiết tốn kém cho các chương trình Medicare và Medicaid.
- Từ bỏ các khoản đồng thanh toán hoặc các khoản khấu trừ: Thường xuyên miễn các khoản đồng thanh toán hoặc khoản khấu trừ cho bệnh nhân Medicare mà không xác định kết quả khó khăn về tài chính trong việc sử dụng quá nhiều dịch vụ do Medicare thanh toán. Nhà cung cấp có thể nhắc bệnh nhân vào các vật dụng hoặc dịch vụ không cần thiết về mặt y tế. Bệnh nhân sẵn sàng tuân thủ đơn giản vì các vật dụng và dịch vụ đều miễn phí.
- Ưu đãi bệnh viện cho các bác sĩ: Trong một ngành công nghiệp đang phát triển nhanh chóng, các bác sĩ có thể khó khăn để tuyển dụng và giữ lại. Các bệnh viện nghỉ mát để thu hút các bác sĩ với ưu đãi đặc biệt ngụ ý rằng một bác sĩ giới thiệu tất cả các bệnh nhân của mình cho họ. Quyết định này sẽ dựa trên ảnh hưởng tài chính hơn là chất lượng chăm sóc.
- Tiếp thị thuốc theo toa: Bác sĩ hoặc dược sĩ chấp nhận quà tặng hoặc thanh toán để đổi lấy quy định bệnh nhân của họ với thuốc theo toa cụ thể đang chấp nhận rủi ro với việc chăm sóc của họ. Các khoản thanh toán cho bệnh nhân để thay đổi đơn thuốc từ sản phẩm này sang sản phẩm khác cũng là một chỉ báo về hành vi nguy hiểm.
- Dịch vụ phòng thí nghiệm lâm sàng: Trong một số trường hợp, một phòng thí nghiệm bên ngoài có thể cung cấp cho bác sĩ, bệnh viện hoặc các dịch vụ đặc biệt của nhà cung cấp khác ngoài phạm vi dự kiến thường lệ hoặc hợp đồng của họ. Nó có thể được xem như là một lợi ích để đổi lấy các giới thiệu đến phòng thí nghiệm.
Thông tin báo cáo
Để giúp giảm thiểu gian lận, OIG yêu cầu bạn liên hệ với Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh hoặc Văn phòng Tổng Thanh tra với thông tin bạn có thể có về bất kỳ ai tham gia vào các hoạt động chăm sóc sức khỏe có khả năng trái phép.
Nguồn:
Brown, tháng sáu Gibbs. Thông báo chung của thanh tra. Văn phòng Tổng Thanh tra. Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ. Ngày 2 tháng 12 năm 1994, www.oig.hhs.gov.