Buprenorphine có phải là tương lai của việc điều trị đau mãn tính không?
Theo mệnh giá, cuộc khủng hoảng opioid và đau mãn tính bị phản đối trực tiếp. Mặc dù CDC chỉ ra rằng "bằng chứng về liệu pháp opioid dài hạn cho đau mãn tính ngoài chăm sóc cuối đời vẫn còn hạn chế, với đủ bằng chứng để xác định lợi ích lâu dài so với điều trị opioid", thực tế vẫn là opioid là can thiệp chính để điều trị đau mãn tính.
Mặc dù các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính có thể kê toa thuốc opioid để giảm đau mãn tính, họ không muốn làm như vậy vì sợ quá liều hoặc phụ thuộc của bệnh nhân. Hầu hết các bác sĩ chăm sóc chính tìm thấy viễn cảnh cho bệnh nhân dùng thuốc phiện trong một thời gian dài quá căng thẳng và nhanh chóng giới thiệu những bệnh nhân này đến các chuyên gia đau.
Mặc dù miễn cưỡng đối xử với nó, đau mãn tính ngày càng trở nên thường xuyên. Trong năm 2010, 31 phần trăm người Mỹ bị đau mãn tính, được định nghĩa là cơn đau kéo dài hơn ba đến sáu tháng. Bởi vì đại đa số những người bị đau mãn tính hiện diện với các bác sĩ chăm sóc chính, nó sẽ là một bước đột phá nếu chúng tôi có một lựa chọn an toàn và hiệu quả cho thuốc phiện - một số loại thuốc mà các bác sĩ này sẽ cảm thấy thoải mái. Một loại thuốc gọi là buprenorphine một ngày nào đó có thể giúp phù hợp với hóa đơn này.
Buprenorphine là gì?
Buprenorphine thuộc về một nhóm thuốc được gọi là thuốc đối kháng chủ vận opioid một phần.
Ngoài một loại thuốc khác kết hợp buprenorphine và naloxone (Suboxone), buprenorphine được sử dụng như liệu pháp thay thế opioid để điều trị phụ thuộc opioid (phụ thuộc vào heroin hoặc thuốc theo toa). Những loại thuốc này hoạt động bằng cách ngăn ngừa các triệu chứng cai nghiện khi một người phụ thuộc vào opioid ngừng dùng thuốc phiện.
Buprenorphine là một dẫn xuất opioid bán tổng hợp của alkiumoid thebaine, được tìm thấy trong cây thuốc phiện ( Papaver somniferum ). Nó thực sự mất hàng thập kỷ cho các nhà nghiên cứu tổng hợp thuốc, và đã có nhiều nỗ lực thất bại trước khi một công ty dược phẩm của Anh cuối cùng đã thực hiện nó vào năm 1966. Đến năm 1978, một công thức buprenorphine tiêm tĩnh mạch được giới thiệu, tiếp theo là lặp đi lặp lại dưới lưỡi vào năm 1982. Năm 1985, buprenorphine được giới thiệu ở Hoa Kỳ như một thuốc giảm đau opioid.
Làm thế nào nó hoạt động
Buprenorphine có những cơ chế hoạt động rất cụ thể, khiến nó trở nên tuyệt vời không chỉ đối với sự phụ thuộc opioid mà còn có thể là đau mãn tính.
Đầu tiên, buprenorphine có ái lực gắn kết cao đối với thụ thể μ-opioid, có tác dụng giảm đau. Hơn nữa, buprenorphine có tỷ lệ phân ly chậm từ thụ thể μ-opioid, có nghĩa là nó tiếp tục gắn dài hơn với thụ thể và có tác dụng kéo dài.
Thứ hai, mặc dù buprenorphine thích thụ thể μ-opioid khá một chút, nhưng nó chỉ hoạt động như một chất chủ vận thụ thể μ-opioid, có nghĩa là trong khi buprenorphine ngăn chặn sự rút opioid, các hoạt động của nó ít mạnh hơn opioid.
Thứ ba, buprenorphine là một chất đối kháng thụ thể κ-opioid đầy đủ.
Kích hoạt thụ thể κ-opioid dẫn đến các hiệu ứng hưng phấn và thần kinh của opioid. Nói cách khác, buprenorphine sẽ không làm cho bạn “cao”.
Quản trị
Như đã đề cập trước đó, naloxone thường được kết hợp với buprenorphine dưới dạng Suboxone. Naloxone là một chất đối kháng thụ thể opioid tác dụng ngắn. Khi kết hợp với liều thấp với buprenorphine, naloxone có thể chống lại các tác dụng phụ của opioid nguy hiểm - bao gồm suy hô hấp, an thần và hạ huyết áp — mà không làm giảm đau hoặc giảm đau. Hơn nữa, việc bổ sung naloxone vào buprenorphine đóng vai trò ngăn chặn lạm dụng dược chất.
Theo NIH:
Buprenorphine đến như một viên thuốc dưới lưỡi. Sự kết hợp của buprenorphine và naloxone đến như là một viên thuốc dưới lưỡi (Zubsolv) và như một bộ phim dưới lưỡi (Suboxone) để lấy dưới lưỡi và như một bộ phim [má] buccal (Bunavail) để áp dụng giữa kẹo cao su và má.
Buprenorphine cũng có trong một miếng vá xuyên qua da, công thức tiêm tĩnh mạch, và gần đây nhất là thuốc xịt dưới lưỡi. Vào tháng 12 năm 2017, FDA đã thông báo rằng FDA đang xem xét thuốc xịt dưới lưỡi mới để điều trị đau cấp tính.
Tác dụng phụ
Mặc dù không gần như nguy hiểm như opioid, cả buprenorphine và Suboxone đều có tác dụng phụ tiêu cực bao gồm:
- Đau lưng
- Mờ mắt
- Táo bón
- Khó ngủ
- Tê miệng
- Đau đầu
- Đau bụng
- Đau lưỡi
Các tác dụng phụ nghiêm trọng hơn, chẳng hạn như khó thở hoặc sưng miệng hoặc lưỡi, cần được chăm sóc y tế ngay lập tức. Quan trọng hơn, trộn buprenorphine với các thuốc khác như benzodiazepin có thể gây tử vong.
Buprenorphine cho đau mãn tính
Trong một đánh giá có hệ thống được công bố vào tháng 12 năm 2017, Aiyer và các đồng tác giả đã kiểm tra hiệu quả của buprenorphine trong điều trị đau mãn tính. Các nhà nghiên cứu đã phân tích 25 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng liên quan đến năm công thức buprenorphine:
- Tiêm tĩnh mạch buprenorphine
- Buprenorphine ngậm dưới lưỡi
- Buprenorphine ngậm dưới lưỡi / naloxone (Suboxone)
- Buccal buprenorphine
- Buprenorphine qua da
Nhìn chung, các nhà nghiên cứu nhận thấy 14 trong số 25 nghiên cứu cho rằng buprenorphine trong bất kỳ công thức nào có hiệu quả trong điều trị đau mãn tính. Cụ thể hơn, 10 trong số 15 nghiên cứu cho thấy rằng buprenorphine qua da có hiệu quả, và hai trong ba nghiên cứu cho thấy buprenorphine buccal có hiệu quả. Chỉ một trong sáu nghiên cứu chỉ ra rằng buprenorphine dưới lưỡi hoặc tiêm tĩnh mạch có hiệu quả trong điều trị đau mãn tính. Quan trọng hơn, không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào được báo cáo trong bất kỳ nghiên cứu nào, cho thấy rằng buprenorphine là an toàn.
Trong năm 2014, Cote và các đồng tác giả đã công bố một đánh giá có hệ thống kiểm tra hiệu quả của buprenorphine ngậm dưới lưỡi trong điều trị đau mãn tính. Mặc dù phần lớn các nghiên cứu họ phân tích là quan sát và chất lượng thấp, các nhà nghiên cứu đã phát hiện ra rằng buprenorphine ngậm dưới lưỡi có hiệu quả trong điều trị đau mãn tính. Đáng chú ý, Cote và các đồng tác giả đã biên soạn danh sách các lợi ích tiềm năng sau đây của buprenorphine:
- Tăng hiệu quả trong đau thần kinh do hồ sơ dược lý độc đáo của nó.
- Dễ sử dụng ở người cao tuổi và suy thận do tác dụng tối thiểu của nó đối với chu kỳ bán rã và các chất chuyển hóa.
- Ức chế miễn dịch ít hơn so với morphine và fentanyl dựa trên bằng chứng rất hạn chế từ công việc lâm sàng và lâm sàng.
- Hiệu ứng trần cho suy hô hấp khi được sử dụng mà không có trầm cảm hệ thống thần kinh trung ương khác, có lẽ vì hoạt động nội tại để sản xuất giảm đau có thể ít hơn so với suy hô hấp.
- Ít ảnh hưởng đến thuyết sinh dục, như được chứng minh trong điều trị duy trì.
- Ít phát triển khả năng chịu đựng, có thể thông qua sự đối kháng thụ thể kappa hoặc chủ vận vận động thụ thể opioid-thụ thể (ORL-1).
- Tác dụng hạ huyết áp, có lẽ do sự đối kháng thụ thể kappa hoặc chủ vận chủ vận ORL-1.
- Tác dụng chống trầm cảm ở bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp thông thường.
Điều thú vị là, nó được đưa ra giả thuyết rằng vì tính chất gắn kết của nó, buprenorphine có thể giúp những người trải qua tăng áp opioid gây ra.
Trong một bài báo có tiêu đề “Một đánh giá toàn diện về tăng cường opioid gây ra,” Lee và đồng tác giả tăng cường opioid gây ra tăng huyết áp như sau:
Tăng cường opioid gây ra (OIH) được định nghĩa là một trạng thái nhạy cảm nociceptive gây ra do tiếp xúc với opioid. Tình trạng này được đặc trưng bởi một phản ứng nghịch lý, theo đó bệnh nhân đang dùng opioid để điều trị đau có thể trở nên nhạy cảm hơn với những kích thích đau đớn nhất định. Loại đau có thể giống như đau cơ bản hoặc có thể khác với cơn đau cơ bản ban đầu. OIH dường như là một hiện tượng khác biệt, rõ ràng và đặc trưng có thể giải thích sự mất hiệu lực của opioid ở một số bệnh nhân.
Lưu ý, đau nociceptive là đau sắc nét do thiệt hại cho một phần cơ thể. Giả thuyết rằng buprenorphine có đặc tính kháng thuốc.
Trong một bài báo năm 2014 được xuất bản trong Gây mê , Chen và các đồng tác giả viết những điều sau đây:
Buprenorphine đã được chứng minh là có tác dụng chống lại tăng nhãn áp do các opioid gây ra thông qua 'thuốc chống co giật do buprenorphine gây ra'. Hơn nữa, buprenorphine là một chất đối kháng thụ thể and và có thể cạnh tranh với tác dụng của cột sống dynorphin, một chất chủ vận thụ thể end-receptor nội sinh. Vì dynorphin cột sống được tăng lên sau khi tiếp xúc với opioid và góp phần vào OIH, tác dụng cạnh tranh của buprenorphine trên vị trí liên kết thụ thể may có thể làm giảm tác dụng của dynorphin cột sống dẫn đến giảm OIH.
Kê đơn Buprenorphine
Ở một mức độ hạn chế, ở Hoa Kỳ, buprenorphine đã được sử dụng để điều trị đau mãn tính. Suboxone được quy định off-label để điều trị đau mãn tính. Hơn nữa, bản vá buprenorphine qua da có sẵn để điều trị đau mãn tính nghiêm trọng ở Hoa Kỳ.
Tuy nhiên, không có ý kiến đồng thuận về hiệu quả của việc sử dụng buprenorphine cho mục đích này. Hiện nay, một vài nghiên cứu kiểm tra ảnh hưởng của buprenorphine đối với đau mãn tính là quá khác biệt trong cách tiếp cận của chúng, và do đó quá khó để so sánh với nhau.
Trước khi kê đơn buprenorphine để điều trị đau mãn tính trở thành một thực hành dựa trên bằng chứng, các vấn đề khác nhau sẽ cần được giải quyết. Ví dụ, các nghiên cứu hiện tại sử dụng một loạt các thang đánh giá đau khi đánh giá hiệu quả do đó cung cấp một phân tích không phù hợp. Thang đánh giá đau trong các nghiên cứu kiểm tra buprenorphine sẽ cần phải được chuẩn hóa. Hơn nữa, các chiến lược định lượng và cách dùng thuốc sẽ cần phải được kiểm tra cho các bài thuyết trình đau mãn tính khác nhau.
Nếu việc kê đơn buprenorphine cho các cơn đau mãn tính đã từng trở thành dựa trên bằng chứng, các bác sĩ chăm sóc chính sẽ có thể được ưu tiên cho thực hành này. Năm 2000, Đạo luật điều trị nghiện ma túy của Hoa Kỳ đã hợp pháp hóa cho các bác sĩ chăm sóc chính để cung cấp liệu pháp thay thế opioid bằng cách sử dụng các loại thuốc III, IV và V. Năm 2002, FDA đã phê duyệt điều trị ngoại trú với buprenorphine, mô tả nó như một loại thuốc theo lịch trình III.
Tất cả những gì mà một bác sĩ chăm sóc chính cần làm để có thể kê toa buprenorphine trong một môi trường ngoài bệnh nhân là hoàn thành tám giờ huấn luyện. Tuy nhiên, một vài nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính đã đủ điều kiện kê toa buprenorphine.
Mặc dù nhiều bác sĩ chăm sóc chính có thể sẽ khó chịu với đề nghị này, nhưng sẽ không quá lớn để nghĩ rằng các bác sĩ chăm sóc ban đầu có thể điều trị đau mãn tính ở bệnh nhân ngoại trú bằng cách sử dụng buprenorphine. Ngoài các bác sĩ chăm sóc chính có khả năng kê toa buprenorphine, CDC cũng có hướng dẫn tại chỗ cho các bác sĩ chăm sóc chính để điều trị đau mạn tính với opioid.
Về cơ bản, các hướng dẫn của CDC khuyến cáo rằng các bác sĩ chăm sóc chính kê đơn thuốc giảm đau cho đau mãn tính chỉ khi điều trị không có opioid là không đủ, và kê toa thuốc opioid ở liều thấp nhất có thể. Trong bối cảnh này, buprenorphine về cơ bản có thể được coi là một lựa chọn thay thế opioid.
> Nguồn:
> Aiyer R, et al. Điều trị đau mãn tính với các công thức Buprenorphine khác nhau: Tổng quan hệ thống các nghiên cứu lâm sàng. Gây mê & giảm đau. 2017. [epub in trước]
> Chen KY, Chen L, Mao J. Buprenorphine-Naloxone trị liệu trong quản lý đau. Gây mê. 2014; 120 (5): 1262-74.
> Cote J, Montgomery L. Buprenorphine dưới lưỡi như một thuốc giảm đau trong đau mãn tính: Một đánh giá có hệ thống. Thuốc giảm đau. 2014, 15: 1171-1178.
> Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC Hướng dẫn kê đơn thuốc phiện cho đau mãn tính - Hoa Kỳ, 2016. MMWR. Năm 2016, 65 (1): 1-49.
> Lee M, et al. Một đánh giá toàn diện về tăng cường opioid gây ra. Bác sĩ đau. 2011; 14 (2): 145-61.