Bảo hiểm hoàn trả phụ thuộc vào độ chính xác mã hóa y tế
Mã hóa y tế là một yếu tố quan trọng trong việc thu hồi bảo hiểm cũng như duy trì hồ sơ bệnh án. Yêu cầu mã hóa chính xác cho phép người trả tiền bảo hiểm biết bệnh tật hoặc thương tích của bệnh nhân và phương pháp điều trị.
Xử lý yêu cầu bồi thường y tế là quy trình được các công ty bảo hiểm sử dụng để kiểm tra mã hóa và quyết định liệu một thủ tục sẽ được hoàn trả, từ chối hoặc giảm.
Nếu có lỗi trong mã hóa, nó có thể dẫn đến yêu cầu bị từ chối. Việc chẩn đoán hoặc thủ tục được lập hóa đơn có thể không được chương trình bảo hiểm chi trả, hoặc nó chỉ có thể được bảo hiểm một phần, mặc dù nó đã được ủy quyền trước
Do đó, nhà cung cấp có thể không được thanh toán đầy đủ cho dịch vụ được cung cấp, hoặc bệnh nhân có thể phải chịu trách nhiệm bất ngờ khi thanh toán cho các dịch vụ này.
Các mối nguy hiểm của quá mã và mã hóa quá mức
Cũng có thể có hậu quả pháp lý và tài chính đối với việc viết mã y tế không chính xác. Mã hóa quá mức là báo cáo mã theo cách dẫn đến khoản thanh toán cao hơn của công ty bảo hiểm. Điều này có thể được coi là gian lận và dẫn đến truy tố, với hình phạt pháp lý và tài chính.
Vấn đề ngược lại là thiếu mã hóa, không bao gồm mã cho tất cả các thủ tục được thực hiện hoặc mã hóa chúng cho các thủ tục được hoàn trả ở mức thấp hơn. Điều này dẫn đến doanh thu bị mất cho nhà cung cấp.
Các thông tin cơ bản nhất cần thiết cho yêu cầu mã hóa là mã ICD (Phân loại quốc tế về bệnh) được gọi là mã chẩn đoán.
Mã chẩn đoán và thủ tục
Mã chẩn đoán được sử dụng để mô tả chẩn đoán, triệu chứng, tình trạng, vấn đề hoặc khiếu nại liên quan đến việc điều trị bệnh nhân.
Chẩn đoán phải được mã hóa ở mức độ cụ thể cao nhất cho lượt truy cập.
Nói chung, mã ICD được sử dụng cùng với mã HCPCS (Hệ thống mã hóa thủ tục phổ biến của hệ thống chăm sóc sức khỏe). Mã HCPCS được xác định theo ba cấp độ.
- Mã CPT (Thuật ngữ thủ tục hiện hành) cấp I được tạo thành từ 5 chữ số và được quản lý bởi Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ (AMA). Mã CPT được sử dụng để xác định các dịch vụ và thủ tục y tế theo yêu cầu của bác sĩ hoặc các chuyên gia được cấp phép khác.
- HCPCS Cấp II là các mã số alpha gồm một chữ cái theo sau là bốn chữ số và được quản lý bởi Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS). Các mã này xác định các dịch vụ không phải bác sĩ như dịch vụ xe cứu thương, thiết bị y tế lâu bền và hiệu thuốc.
- Mã cấp III là mã chữ số W, X, Y hoặc Z theo sau là mã số gồm 4 chữ số. Nếu không được gọi là mã cục bộ, các mã này được sử dụng làm mã linh tinh khi không có mã cấp I hoặc cấp II để xác định mã.
Các mã phức tạp nhất là DRG's (Diagnosis Related Groups). DRG là sự kết hợp của:
- Chẩn đoán
- Thủ tục
- Biến chứng
- Triệu chứng
- Điều kiện tồn tại từ trước
- Tuổi và giới tính
DRG chỉ được sử dụng để mã hóa các yêu cầu nội trú. Nhiều công ty bảo hiểm thanh toán theo DRG, do đó, tính chính xác của tất cả các thành phần là điều cần thiết để hoàn trả yêu cầu bồi thường thích hợp.
Yêu cầu chính xác phụ thuộc vào nhiều thành phần. Luôn cập nhật các thay đổi mã hóa hàng năm, tuân thủ các nguyên tắc mã hóa tiêu chuẩn và lưu giữ hồ sơ bệnh nhân chi tiết là các cách đơn giản để đảm bảo các yêu cầu y tế là chính xác.