Ý nghĩa của các điều khoản hoàn trả dược phẩm thường được sử dụng

Các điều khoản về Quản lý lợi ích Dược phẩm, Medicare và Medicaid sau đây được liệt kê theo thứ tự bảng chữ cái, chỉ bao gồm một vài điều khoản. Xin lưu ý rằng danh sách này cũng nằm trong khoảng từ một thuật ngữ toàn diện về các điều khoản bảo hiểm vì nó có thể được.

Giá nhà sản xuất trung bình (AMP)

AMP là cơ sở cho các khoản thanh toán thuốc theo toa cho các hiệu thuốc thuộc Medicaid.

Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid định nghĩa điều này là những gì người bán sỉ trả tiền cho các nhà sản xuất thuốc và đó không phải là mức trung bình thực sự của các khoản thanh toán cho các sản phẩm thuốc. Cơ quan áp dụng các yếu tố trọng số cho các giá trị đô la thô báo cáo mỗi quý tài chính liên bang dựa trên danh mục và tuyến đường quản lý, sau đó cắm các giá trị trọng số vào một công thức để tính giới hạn trên của liên bang (xem bên dưới). FUL là số thực tế cho các khoản thanh toán Medicaid.

Giá bán trung bình (ASP)

CMS sử dụng ASP là số chính để tính tiền bồi hoàn cho các loại thuốc được thanh toán theo Medicare Phần B. Mỗi quý, mọi nhà sản xuất dược phẩm do Cơ Quan Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ cấp phải báo cáo với CMS mức giá trung bình mà nó tính cho mỗi sản phẩm bán cho các nhà bán buôn, bệnh viện và nhà thuốc . ASP khác với AMP chủ yếu bằng cách cao hơn một chút. Sự khác biệt đó bắt nguồn từ thực tế là ASP không được điều chỉnh cho loại sản phẩm hoặc người mua.

Giá bán buôn trung bình (AWP)

PBM và các công ty bảo hiểm y tế áp đảo AWP để tính toán tỷ lệ bồi hoàn sản phẩm thuốc. Nó thực tế giống với AMP bởi vì các nhà sản xuất dược phẩm sử dụng cùng một tiêu chí để báo cáo các giá trị. Tuy nhiên, mức trung bình của những gì người bán sỉ trả cho các sản phẩm thường khác với AMP, như được thảo luận dưới đây.

Thompson Reuters biên soạn và xuất bản AWP hàng năm trong Sách Đỏ .

Phí phân phối

Phí phân phối được thêm vào tỷ lệ bồi hoàn sản phẩm để trang trải chi phí hoạt động kinh doanh của nhà thuốc và cung cấp dịch vụ chăm sóc và tư vấn cho bệnh nhân. Hiệp hội các nhà thuốc chuỗi quốc gia liệt kê các chi phí đó bao gồm lương nhân viên, tiền thế chấp hoặc tiền thuê, đóng gói các sản phẩm thuốc, cung cấp thông tin in cho bệnh nhân và gặp một người với bệnh nhân. Phí phân phối, thay đổi theo loại sản phẩm và được thương lượng với các công ty bảo hiểm tư nhân hoặc do các chương trình y tế của chính phủ quy định, cũng nên cho phép một khoản lợi nhuận nhỏ cho hiệu thuốc. Đó không phải lúc nào cũng như vậy và ngày càng trở nên không đúng sự thật theo Medicaid khi các tiểu bang tìm kiếm những khoản tiết kiệm trong chương trình thường cấu thành một ngân sách lớn nhất.

Giới hạn trên của Liên bang (FUL)

CMS tính FUL cho hầu hết các loại thuốc được phân phối cho người thụ hưởng Medicaid bằng cách nhân AMP của sản phẩm lên 175%. Một điều khoản của Đạo luật Bảo vệ Bệnh nhân và Chăm sóc Giá cả phải chăng, hoặc Obamacare, giới hạn tỷ lệ bồi hoàn FUL đối với thuốc theo toa thương hiệu và thuốc theo toa chung có sẵn từ nhiều nhà sản xuất. Đáng kể, các tiểu bang không phải trả tiền bồi thường FUL trong mọi trường hợp.

Một công thức được gọi là chi phí cho phép tối đa, hoặc MAC, có thể được áp dụng cho các sản phẩm thuốc theo toa chung.